晚期胃癌伴幽门梗阻生活与生存等重
病例提供：上海医院
病史及查体
患者女性，37岁。主诉“进行性上腹部隐痛5个月，呕吐宿食2个月”。患者5个月前无诱因出现间歇性上腹隐痛，无呕吐、腹泻、呕血、黑便、发热等不适，医院查血常规示血红蛋白（Hb）为7.7g/L，拟诊“胃炎”，予阿莫西林、克拉霉素、奥美拉唑、硫酸亚铁治疗。
3月前复查血红蛋白为8.4g/L。患者上腹疼痛加剧并出现黑便，自行口服镇痛药片治疗，效果尚可。2月前出现纳差和呕吐宿食。
1月前胃镜示胃窦巨大溃疡增殖性病灶。活检病理示中-低分化腺癌，人表皮生长因子受体2（HER2）免疫组化（+++）。正电子发射体层摄影（PET）-CT示胃小弯不均质异常增厚且代谢异常增高，考虑恶性病变，肝脏、盆腔多发异常增高代谢灶，腹腔多发异常高代谢淋巴结，考虑转移，腹盆腔大量积液。
患者以“晚期胃癌伴幽门梗阻”收入院。查体：腹膨隆，未扪及明显腹部肿块，无压痛反跳痛，肝脏肋下2指，肝肾叩击痛（-），移动性浊音（+），神经系统（-）。
辅助检查
血常规：白细胞（WBC）17.0×/L，中性粒细胞百分比（NE）79.2%，Hb60g/L，血小板（PLT）×/L。
肝功能：乳酸脱氢酶（LDH）IU/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）41IU/L，白蛋白（ALB）29g/L，余正常。
胸CT平扫示两侧胸膜增厚。腹CT示胃体-胃窦部癌，突破浆膜层，胃周、结肠系膜、小肠系膜及腹膜后多发淋巴结转移，腹膜及网膜多发转移，肝内多发转移，腹水。
盆腔CT示双侧附件区占位，考虑胃癌种植转移可能大，盆腔积液，子宫直肠窝淋巴结增大。
妇科B超示子宫右侧不均质区，大小为50mm×43mm×47mm；子宫左侧不均质区为49mm×45mm×48mm。
第一阶段讨论点
1.外科干预
手术或支架？
医院外科李子禹：该病例是一例切除无望的晚期胃癌患者，有不止一项Ⅳ期因素，包括肝转移、腹腔转移等。对此患者，外科有可能进行干预的是幽门梗阻。但即便是行旁路这类简单手术，吻合口及切口愈合、术后恢复等均是严峻考验，可能会造成延误或使其失去内科治疗机会。若能通过支架治疗这样的无创方式解决梗阻肯定是首选，这也可为后续治疗奠定良好的基础。
解放军医院消化肿瘤内科葛飞娇：该病例从CT上观察到病灶仅侵犯胃窦近幽门处，因此放置支架可解决梗阻。
如果胃窦肿瘤已侵犯近端胃体或更远处，则放置支架疗效有限。对于这例已广泛转移者，即使出现内科无法解决的梗阻，也不建议首选手术，而是推荐全身治疗。
天津医院消化肿瘤内科黄鼎智：为解除这类梗阻有3种策略，即手术、支架和化疗。手术包括旁路术和造瘘术，但胃部病变过广、弥漫者不适合旁路术，腹腔、腹膜、网膜广泛转移者不适合短路和造瘘术。该患者虽原发灶浸润范围不算广泛，局限于胃窦幽门部，但腹腔、腹膜和网膜广泛转移，因此不适合手术。
支架是否适合主要看原发灶是否范围过大（如向上累及近端胃体）及在支架支撑范围下是否还有梗阻。该患者不存在原发灶累及范围过大问题，重点在下游是否有肠梗阻。幸运的是虽腹腔弥漫播散，但尚未出现肠梗阻征象，因此可使用支架。
须指出的是，很多这样的患者或多或少存在肠粘连和不全梗阻，不适合支架，对于这些患者在有力的支持治疗下直接化疗更合适。
医院胃肠外科李伟华：营养支持治疗是晚期胃癌合并幽门梗阻患者接受进一步治疗的基础，关键在于营养通路的建立。
除了肠外营养支持以外，肠内营养支持更为重要。目前，常用的建立肠内营养通路的方法主要包括旁路手术、支架置入及营养管置入。
其各有利弊，通常晚期胃癌伴幽门梗阻肠内营养通路建立应根据患者实情而定，不能一概而论。就此例患者，支架置入、营养管置入均可选择。
2.一线化疗
两药或三药？
黄鼎智：循证医学证据表明三药方案缓解率和生存优于传统两药方案（顺铂+氟尿嘧啶）。新一代两药方案如奥沙利铂或替吉奥为基础方案同样被证明优于传统两药方案，且缓解率和生存并不亚于三药方案。但是，需要指出的是，三药方案与新一代两药方案缺乏头对头Ⅲ期随机对照研究，Ⅱ期研究无显著差异。对弥漫扩散、长期营养不良者（未给出卡氏评分），突出症状可通过支架解决，没必要用三药方案。
葛飞娇：一线两药方案因疗效、患者耐受佳而作为一线方案推荐，三药方案因不良反应发生率高，仅适用于身体状况十分良好者。
医院肿瘤内科邱萌：目前胃癌尚缺乏患者分类标准，但还是基于治疗目标和患者对治疗承受力来指导治疗。对切除无望、较大肿瘤负荷、有影响生活质量肿瘤症状而体能状况尚佳者，首选中度强度姑息化疗。三药客观有效率虽稍高，但3～4级不良反应率亦高使患者无法长期耐受，且考虑到多线化疗的可能，应首选两药。
3.腹腔化疗
是否需要？
黄鼎智：腹腔灌注化疗在晚期胃癌姑息治疗中的价值不在于延长生存期，而在于控制腹水。但值得注意的是对腹膜、网膜弥漫转移，腹腔淋巴结广泛转移者，腹腔化疗很容易引起肠粘连梗阻，严重影响生活质量，不作为首选的初始治疗。
葛飞娇：一线治疗不推荐腹腔灌注化疗。一方面可能增加全身化疗不良反应，另一方面也影响对疗效的判断。对于该患者，由于存在腹膜和网膜广泛转移，腹腔灌注也可能增加肠梗阻的风险，因此一线治疗初始不推荐腹腔灌注。
邱萌：胃癌姑息化疗客观有效率约30%～40%，靠短期化疗迅速解除梗阻可能性较小，个人可能会考虑化疗前解除梗阻，也可有助提高对较强化疗耐受性。因患者腹水量不大，无相关症状，暂不会考虑静脉化疗联合腹腔化疗。对原发灶未切除，无法行腹腔减瘤者，腹腔化疗或热灌注化疗对生存的改善作用尚不确定。
我院通常将腹腔化疗用于腹水经全身治疗难以控制的复治或腹水生长迅速、耐受全身较强化疗能力较差的初治者。腹腔转移胃癌生存期较短，很多肠道梗阻是多因素的，个人认为主要是肿瘤而非腹腔化疗所致粘连。
上海医院朱正纲教授第一阶段讨论点评：
