消化系统精华讲义2
获得成功的唯一途径，就是重复每一个小步骤。
消化系统疾病
七消化性溃疡
消化性溃疡病(pepticulcerdisease)主要是指发生在胃和十二指肠球部的与胃液的消化作用有关的慢性溃疡，胃酸/胃蛋白酶的消化作用是溃疡形成的基本因素，故名。溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层溃疡和糜烂的区别：溃疡可以造成穿孔糜烂不穿孔
（一）病因和发病机制
1、发病机制：幽门螺杆菌感染（最主要的发病原因）和长期服用NSAID（非甾体抗炎药）是消化性溃疡的主要病因。幽门螺杆菌也是慢性胃炎的发病机制。NSAID也是急性胃炎的发病机制。
2、胃酸和胃蛋白酶：消化性溃疡的最终形成是由于胃酸一胃蛋白酶对胃粘膜的自身消化所致（粘液和碳酸氢盐屏障的破坏）。（胃酸的存在或者分泌增多是溃疡发生的决定性因素。）
3、壁细胞分泌盐酸，G细胞分泌胃泌素，嗜银细胞分泌生长抑素，主细胞分泌蛋白酶原，粘液细胞分泌粘液
几（G细胞）位（胃泌素）爷舍（嗜银细胞）身（生长抑素）阻（主细胞）挡（蛋白酶原）
美女遇见流氓，几位爷舍身阻挡
(二)病理改变小弯胃窦易溃疡
1、部位：胃溃疡（GU）好发于胃小弯，胃角；十二指肠溃疡（DU）好发于球前壁多见。
2、胃溃疡底部常见动脉内血栓机化,该处血栓形成的最主要机制是溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙。
3、瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中为良性溃疡，周围粘膜皱襞断裂或中断（为恶性）。好男人身边一群女人
粘膜皱襞向其集中------良性溃疡；
粘膜皱襞中断或者断裂-----恶性溃疡
(三）临床表现：杜（DU）十（十二指肠溃疡）娘饿（饥饿痛）了，
依然很迷（迷走神经切断人
1.上腹痛为主要症状（主要临床表现）。上腹痛以年计算可确诊
2.消化性溃疡特点：1）慢性（几年或者几十年）。3性
2）周期性（秋冬，冬春之交）
3）节律性DU：疼痛－进食－缓解（饥饿痛）夜间痛．
GU：进食－疼痛－缓解（餐后痛）
注：结核性腹膜炎：持续性腹痛肠易激综合症：疼痛—排便—缓解
（四）并发症出血穿孔梗阻癌变
粘膜一层损伤可出血，四层都破才能穿孔所以出血最常见
1、出血出血是消化性溃疡最常见的并发症；消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因。原因：溃疡侵蚀血管。
⑴起病原因：①消化性溃疡（最常见）②肝硬化引起的胃底食管静脉曲张破裂③急性胃炎
⑵临床表现：
休克：超过lml一休哥20%输成分血30%输全血
神智不清：大于ml六神无主六神花露水
吐血：胃内积血大于ml被你个，气的吐血不引起全身症状：小于ml没事4
黑便:50～ml黑心黑便的奸商只认钱，还只认大钱（50的）
大便潜血试验阳性：5-10ml
⑶治疗：抑酸治疗
2、穿孔
(1）诊断：约1%～5%的DU和GU可发生游离穿孔，引起弥漫性腹膜炎。
十二指肠（DU）穿孔多发生于球部前壁，出血发生后部。DU穿孔最常见孔方兄——钱走后门要出血
胃溃疡（GU）穿孔好发于胃窦小弯。
(2）临床表现:消化性溃疡急性穿孔主要表现为突发剧烈腹痛，刀割样疼痛，持续而加剧，先出现于上腹，继之逐步延及全腹，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹症，肝浊音区消失——最有价值的临床表现
(3)消化性溃疡穿孔的诊断金标准：立位X线（膈下游离气体）；银标准：肝浊音区消失；
(4)治疗消化性溃疡穿孔最好的手术方式是胃大部切除术
穿孔6-8小时之内选择胃大部切除术，超过6-8小时或者污染严重选择修补术
胃穿孔病人选择体位：左侧卧位
3、幽门梗阻
⑴突出症状：呕吐，呕吐物为隔夜宿食，不含胆汁。呕吐后症状可缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。
⑵首选检查方法：盐水负荷试验（振水音阳性：液体大于ml）
⑶确诊：胃镜
⑷幽门梗阻引起低钾低氯碱中毒。腹泻呕吐引起的电解质紊乱全是低的，增高全错
⑸治疗：①暂时性梗阻：炎症水肿引起，可随炎症好转而缓解
②瘢痕性梗阻：必须手术。胃大部切除术（最常用），青少年常用：迷走神经切断术+胃窦部切除术
4、癌变少数GU可发生癌变（1%以下），DU则否。杜十娘（DU）不会发生癌变。
（五）特殊类型的消化性溃疡
1、球后溃疡：发生在十二指肠乳头降段、水平段的溃疡。溃疡多在后内侧壁，而非十二指肠球部后壁，可穿透入胰腺（内科治疗效果差，X线易漏诊，应用十二指肠低张造影可帮助发现）.最大的特点：易出血（60%）。抗酸剂无效
2、促胃液素瘤：亦称卓艾综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。大量促胃液素可刺激壁细胞起增生，分泌大量胃酸，导致溃疡，溃疡易发生不典型部位（十二指肠降段、横段、或空肠近端）。横空下降
十二指肠溃疡的典型部位：球部，不典型的部位是（卓艾）综合征的部位。
3、巨大溃疡：指直径大于2cm的溃疡。良性的小于2cm。DU直径多小于10mm
4、幽门管溃疡：餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易并发幽门梗阻，不易用制酸剂控制
5、复合性溃疡：是指有胃溃疡，又有十二指肠溃疡。DU先于GU出现，DU幽阻发生率高。
（六）辅助检查
1．胃镜检查及胃黏膜活组织检查：(确诊)消化性溃疡的首选方法。不是最常用
2.幽门螺杆菌（HP）检查（检查方法）：
（1）非侵入性检查：C13或C14尿素呼吸试验：（非侵入性最常用的检查方法）（门诊复查首选）
（2）侵入性检查：破坏粘膜了。
①快速尿素酶试验（侵入性最常用的检查方法）：阳性则初步判定胃黏膜中有幽门螺杆菌
②胃黏膜组织染色：此法检测幽门螺杆菌现正感染，阳性率高，结果准确
3.血清抗幽门螺杆菌体测定：阳性表示受试者感染过HP杆菌，不表示目前有，不具特异性，适合于流行病学调查
4.X线:良性溃疡:位于胃腔轮廓之外。龛影直径＜25mm,周围胃壁柔软,皱襞向溃疡集中.总感觉外面的小三是好的
恶性溃疡:位于胃腔轮廓之内；龛影常＞25mm,边不整，胃粘膜僵硬，易出血,可见断裂。
（七）内科治疗:旨在消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。
（1）抑酸治疗：
①（首选）质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑（洛赛克）、潘托拉唑等，作用机制：抑制H-K-ATP酶，质子泵被阻断后，抑制胃酸分泌的作用远较H2受体拮抗剂为强。PPI:能够明显提高抗生素对Hp的疗效
②H2受体拮抗剂（替丁类）：XX替丁
③抗胆碱药：阿托品，副作用：导致胃排空障碍(幽门梗阻禁用)
奥美拉唑不能抑制HP，只能抑酸。铋剂即可抑制HP又可以抑酸
④胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺
（2）保护胃粘膜治疗：硫糖铝、枸橼酸铋钾（既能保护胃黏膜又能杀HP菌的药）和前列腺素类药物。
（3）中和胃酸：氢氧化铝（胃舒平）
（4）根除HP治疗：PPI/胶体铋(2选1)＋阿莫西林/甲硝唑/克拉霉素(3选2)三联疗法．
疗程：抑酸：6-8周根除Hp：1-2周（可在抑酸疗程内）复查在治疗结束4周后进行
（八）外科治疗
1、胃十二肠溃疡外科治疗适应证：1+41：内科治疗无效，4：四个并发症
①大量出血经内科紧急处理无效时；②急性穿孔，急性穿孔诊断后8小时内手术效果最好；
③瘢痕性幽门梗阻：手术的绝对适应症；④内科治疗无效的顽固性溃疡；⑤胃溃疡恶变。
注意！消化性溃疡合并上消化道大出血首选内科治疗，而非手术
2、主要手术方法在我国胃、十二指肠溃疡首选的外科治疗是：胃大部切除术
⑴胃大部切除术：①毕I式（胃十二指肠吻合术）：胃溃疡（GU）首选
②毕II式（胃空肠吻合术）：十二指肠溃疡(DU)首选适用于既有GU又有DU的患者
毕I式和毕II式的主要区别是：胃肠吻合口的部位不同。十二—---毕二
⑵迷走神经切断术:只能用于十二指肠溃疡。 迷走神经兴奋——促进胃酸分泌；迷走神经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。鸦爪支作用：控制胃窦的运动和幽门的排空
术式
手术优点
胃十二指肠吻合术（毕I式）
吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状体；胆汁胰液不返流入残胃；
术后胃肠紊乱引起的并发症较少。
胃空肠吻合术（毕II式）
术后溃疡复发率低；DU切除困难允许行溃疡旷置。
3、术后并发征
（1）早期并发症术后正常出血为＜ml/第一个24小时，通常仅密切观察，而不做诊断。
①术后胃出血： 如果出血量大，或超过24小时，即诊断为术后出血。
1）术后胃出血
主要为吻合口出血。 A.术后24小时→术中止血不确切 B.术后4-6天→吻合口黏膜坏死脱落． C.术后10-20天→吻合缝线处感染，腐蚀血管所致．
A.绝大多数：非手术疗法；B.保守疗法无效的猛烈大出血：再次手术止血
2）十二指肠残端破裂
表现酷似溃疡穿孔
立即手术
3）胃肠吻合口破裂或瘘
多发生于术后5～7天
A.吻合口破裂：立即手术修补；B.外瘘形成：引流、胃肠减压，必要时手术
主要为吻合口出血
②术后梗阻：
a.输入段梗阻：
慢性不完全性输入段梗阻：大量胆汁，不含食物；呕吐后症状缓解消失；先内科治疗，无效手术．
急性完全性输入段梗阻：少量食物，不含胆汁；易发生肠绞窄，应手术解除梗阻。
b.输出段梗阻：上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物。有食物，有胆汁。如不能自行缓解，立即手术
c.吻合口梗阻：大量食物，一般不含胆汁
⑵晚期并发症
①倾倒综合征：术后1-2年，属于晚期并发症。
a.早期（30分钟内）根本原因：一过性血容量不足，表现为头昏、眩晕，面色苍白，心悸，恶心呕吐，乏力等。
b.晚期（餐后2－4小时）是胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖。2年以上治疗未改善，应手术治疗。也叫低血糖综合症。根本原因：反应性低血糖。主要发生在毕II式术后。
②碱性反流性胃炎：属于晚期并发症。多发于术后数月至数年，毕II式手术后常见。胆汁胰液进入残胃所致。
临床表现：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻（三联征）。歌诀：痛吐轻
严禁抑酸治疗，加重了病情（酸少了，碱更多）。预防应用：空肠Y型吻合术（Roux-en-Y）
③残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后20～25年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。威武（胃5）
5（至少5年后）25（多发生在术后20～25年）今年五五二十五，衣服破了没人补
⑶营养性并发症：贫血胃酸不足：缺铁贫内因子不足：巨幼贫（反应性低血糖不属于营养性并发症）
未完待续
