论著改良完全腹腔镜胃腔内手术治疗贲门或幽
通信作者：朱甲明
本文来源?中华消化外科杂志年3月第18卷第3期-页作者单位医院胃肠营养及疝外科，长春
摘要目的探讨改良完全腹腔镜胃腔内手术治疗贲门或幽门周围黏膜下肿瘤的临床疗效。方法采用回顾性横断面研究。收集年9月至年3月医院收治的48例贲门或幽门周围胃黏膜下肿瘤患者的临床病理资料；男22例，女26例；平均年龄为58岁，年龄范围为38～78岁。根据患者情况选择多孔或单孔改良完全腹腔镜胃腔内手术。观察指标：(1)手术情况。(2)术后恢复情况。(3)术后病理学检查情况。(4)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访。了解患者术后并发症及肿瘤转移、复发情况。随访时间截至年6月。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示；计数资料以绝对数或百分比表示。结果(1)手术情况：48例患者均顺利完成改良完全腹腔镜胃腔内手术，其中1例联合行近端胃切除术，无中转开放手术患者；其中多孔改良腹腔镜胃腔内手术43例，单孔改良腹腔镜胃腔内手术5例。48例患者手术时间为68min(45～min)，术中出血量为20mL(5～mL)。48例患者术中肿瘤学评估：完整切除48例，无肿瘤破裂，肿瘤直径为32mm(20～40mm)，切缘距肿瘤距离为6mm(5～10mm)。(2)术后恢复情况：48例患者术后首次经口进食时间为2.8d(1.0～5.0d)。48例患者中手术部位感染4例、胃排空障碍3例、膈下积液1例、消化道漏1例；术后住院时间为5.3d(3.0～11.0d)。(3)术后病理学检查情况：48例患者肿瘤边缘距离贲门或幽门距离为15mm(0～30mm)，肿瘤直径为24mm(10～65mm)，环周切缘为6mm(5～10mm)。48例患者肿瘤生长方式：腔内型27例、壁间型12例、混杂型9例。48例患者肿瘤病理学类型：平滑肌瘤26例、胃肠道间质瘤9例、其他少见肿瘤4例、类癌2例、黏膜相关组织淋巴瘤2例、炎性纤维性息肉2例、深在性囊性胃炎2例、异位胰腺1例。(4)随访情况：48例患者中，41例获得术后随访，随访时间为3～48个月，中位随访时间为22个月。41例患者中，37例经术后3次胃镜检查未见肿瘤复发，39例经术后2次上消化道造影检查提示无贲门或幽门狭窄及机能障碍（1例患者可行两种检测)；随访期间无手术相关远期并发症发生，无肿瘤特异性死亡。结论改良完全腹腔镜胃腔内手术治疗胃贲门或幽门周围黏膜下肿瘤安全可行。
关键词黏膜下肿瘤；胃腔内手术；贲门；幽门；腹腔镜检查
胃黏膜下肿瘤(submucosaltumors，SMT)的发病率较低，但近年来由于内镜筛查的普及和EUS的应用，胃SMT的检出率逐年增高[1]。胃SMT的常规治疗方式是内镜下治疗，但是对于贲门或者幽门周围的SMT，内镜操作难度较大，可能造成潜在副损伤及围术期并发症。腹腔镜胃楔形切除术可能造成术后狭窄、变形等风险，近端胃切除术或远端胃切除术亦不是理想的治疗方式，会使患者的生命质量受损。理想的治疗方式应该是可以保障肿瘤学安全前提下的功能保留手术。笔者在前期腹腔镜胃腔内手术的基础上设计了改良手术方式[2]。本研究回顾性分析年9月至年3月我科收治的48例贲门或幽门周围SMT患者的临床病理资料，探讨改良完全腹腔镜胃腔内手术治疗贲门或幽门周围SMT的临床疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性横断面研究。收集48例贲门或幽门周围SMT患者的临床资料，男22例，女26例；平均年龄为58岁，年龄范围为38～78岁。48例患者术前均行胃镜及EUS检查，镜下表现为黏膜隆起性病变、无溃疡形成，EUS检查示病变来源于第3层或第4层，肿瘤边缘距贲门或幽门距离3cm(图1A、1B、1C)。39例患者术前经胃部增强CT检查评估无腹腔淋巴结转移(图1D)。30例患者术前进行上消化道造影检查排除胃流入道或流出道梗阻。48例患者中，肿瘤位于近贲门处43例，位于近幽门处5例；合并术前基础疾病20例（高血压病9例、缺血性心脏病5例、糖尿病4例、肝硬化2例），既往腹部手术史17例；BMI为(23±3)kg/m2，肿瘤直径为24mm(10～65mm)，距离贲门或幽门距离为16mm(0～30mm)。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为0101。患者及家属均签署知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)术前通过胃镜及超声胃镜检查证实为原发胃SMT，病变适合局部切除。(2)术前胃部增强CT检查结果示无淋巴结转移或转移风险极低，且排除肝囊肿等外压性病变可能。(3)既往无胃部手术史、术前评估可成功建立“气胃”，原发胃SMT未经过其他措施治疗或治疗失败病史。(4)行改良完全腹腔镜胃腔内手术，且术后病理学检查证实R0切除。(5)临床病理资料完整。
排除标准：(1)术前检查怀疑或病理学检查证实为恶性或恶性潜能的肿瘤。(2)明确的外压性病变，非真性胃SMT。(3)患者一般状态差、不能耐受麻醉及手术。(4)临床病理资料缺失或不能配合术后随访。
1.3治疗方法
经术前讨论后拟行多孔或单孔改良完全腹腔镜胃腔内手术。所有患者在全身麻醉下，取仰卧分腿位，术者立于患者左侧、扶镜手立于两腿之间。多孔腹腔镜胃腔内手术：于脐下置入带自固定装置的10mmTrocar入腹腔，作为观察孔并建立气腹；另于左侧锁骨中线肋缘下、腋前线肋缘下各置入传统10mm、12mmTrocar用于建立胃腔内观察孔及主操作孔，距离此操作孔约5cm呈三角型分布置入带自固定装置的5mmTrocar作为腹腔及胃腔内辅助操作孔。另于右侧锁骨中线肋缘下置入传统5mmTrocar用于协助显露手术视野。多孔改良腹腔镜胃腔内手术：(1)腹腔探查及胃周围粘连游离。(2)胃壁穿刺点的合理选择。(3)肿瘤部位的确认及测量距离贲门或幽门距离。(4)胃腔内测量肿瘤直径及其边缘标识。(5)检查切除的创面，确认无出血、穿孔后，应用3-0可吸收缝线连续缝合创面。单孔改良腹腔镜胃腔内手术：首先行脐部长约1cm的切口探查腹腔后，扩展脐部切口至直径约3cm，置入切口保护套并经此切口将胃前壁提出切口外行胃造瘘术，完成胃壁造瘘术后，经胃壁造瘘置入自制的单孔胃腔内操作装置，自制装置附有3个操作孔，余胃腔内操作同前。见图2～4。
1.4观察指标
(1)手术情况：手术完成情况、手术方式、手术时间、术中出血量、术中肿瘤学评估情况。(2)术后恢复情况：术后首次经口进食时间、术后并发症情况、术后住院时间。(3)术后病理学检查情况：肿瘤边缘距离贲门或幽门距离、肿瘤直径、环周切缘、肿瘤生长方式、肿瘤病理学类型。(4)随访情况：获得随访的患者例数、随访时间、肿瘤转移复发情况、术后远期并发症情况。
1.5随访
采用门诊和电话方式进行随访。了解患者术后并发症及肿瘤转移、复发情况。随访时间截至年6月。
1.6统计学分析
应用SPSS22.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示；计数资料以绝对数或百分比表示。
2结果
2.1手术情况
48例患者均顺利完成改良完全腹腔镜胃腔内手术，其中1例联合行近端胃切除术，无中转开放手术患者；其中多孔改良腹腔镜胃腔内手术43例，单孔改良腹腔镜胃腔内手术5例。48例患者手术时间为68min(45～min)，术中出血量为20mL(5～mL)。48例患者术中肿瘤学评估：完整切除48例，无肿瘤破裂，肿瘤直径为32mm(20～40mm)，切缘距肿瘤距离为6mm(5～10mm)。
2.2术后恢复情况
48例患者术后首次经口进食时间为2.8d(1.0～5.0d)。48例患者中手术部位感染4例、胃排空障碍3例、膈下积液1例、消化道漏1例；术后住院时间为5.3d(3.0～11.0d)。
2.3术后病理学检查情况
48例患者肿瘤边缘距离贲门或幽门距离为15mm(0～30mm)，肿瘤直径为24mm(10～65mm)，环周切缘为6mm(5～10mm)。48例患者肿瘤生长方式：腔内型27例、壁间型12例、混杂型9例。48例患者肿瘤病理学类型：平滑肌瘤26例、胃肠道间质瘤9例、其他少见肿瘤4例、类癌2例、黏膜相关组织淋巴瘤2例、炎性纤维性息肉2例、深在性囊性胃炎2例、异位胰腺1例。
2.4随访情况
48例患者中，41例获得术后随访，随访时间为3～48个月，中位随访时间为22个月。41例患者中，37例经术后3次胃镜检查未见肿瘤复发，39例经术后2次上消化道造影检查提示无贲门或幽门狭窄及机能障碍（1例患者可行两种检查）；随访期间无手术相关远期并发症发生，无肿瘤特异性死亡。
3讨论
3.1贲门周围SMT的生物学特点
SMT包括位于黏膜下层、黏膜肌层或固有肌层中的肿瘤，内镜检查中SMT的检出率逐年增加[3]。SMT通常为良性或虽有恶性倾向但其淋巴结转移概率却极低。然而，选择定期观察仍可能对患者造成精神负担，且可能延迟诊断及增加风险。
贲门周围SMT具有以下特点：(1)肿瘤平均直径较小。(2)生长方式以腔内生长多见。(3)病理学类型以平滑肌瘤多见。(4)如果病理学类型为间质瘤则多为中低风险和极低风险类型。(5)治疗方案需综合考虑肿瘤大小、位置、生长方式[4-8]。
3.2SMT的治疗方式
贲门或幽门等特殊部位的SMT即使发现时无明显症状，也建议早期手术，以期望保留功能[9]。由于术前难以准确评估肿瘤是否累及贲门结构，传统手术方式可能造成贲门等重要结构的损伤。因此，该部位SMT常选择内镜治疗、腹腔镜内镜联合手术以及腹腔镜手术[10-11]。
内镜治疗包括内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下层剥离术、内镜全层切除术、内镜黏膜下肿瘤挖除、内镜黏膜下隧道肿瘤切除术[12]。内镜治疗存在以下不足：(1)术前难以确定肿瘤的良恶性。(2)相对较高的并发症发生率。(3)不完全切除的可能性。(4)不适合治疗腔外生长的肿瘤。(5)特殊解剖学部位的有效性下降。
最近，腹腔镜内镜联合手术(laparoscopicandendoscopiccooperativesurgery，LECS)已被认为是胃SMT较好的治疗方式。这是一种使用内镜黏膜下剥离和腹腔镜切除术的杂交手术[13]。LECS在精确识别肿瘤位置和保证最小胃切除方面具有一定优势，但是LECS需要经验丰富的内镜医师协助，并且需要相对更长的手术时间。
胃SMT区域淋巴结转移罕见，通常不需要淋巴结清扫，腹腔镜手术是一种适宜的治疗方式[2]。常规的腹腔镜手术包括腹腔镜胃楔形切除术和腹腔镜经胃手术。尽管手术方法因肿瘤的生长类型和位置而不同，但胃楔形切除术被推荐作为胃SMT的治疗方法[14]。腹腔镜经胃手术，可以在腹腔镜视野下识别肿瘤位置，用于治疗腔内生长的肿瘤，但是该过程需要切开胃，这可能引起胃液污染或肿瘤扩散到腹膜腔中[15]。
对于贲门周围SMT，术前需要对肿瘤的生长方式以及胃腔内及胃壁外情况进行评估：肿瘤直径2cm，行内镜手术；肿瘤直径为2～3cm，选择LECS；肿瘤直径3cm且≤5cm，行腹腔镜手术；肿瘤直径5cm，行开腹手术[16]。当术中探查明确肿瘤定位和生长方式后，对于贲门周围或小弯侧的部分外生性SMT，可采用“lift-and-cut”或浆肌层切开以避免过量切除或功能受损[17]。而内生性生长的SMT由于胃壁外没有肿瘤突出性生长，则被认为是胃内手术的指征。
最初设计的腹腔镜胃腔内手术，需要同时使用胃镜及腹腔镜设备[18]。为了更好地进行手术操作，国内外学者对其进行了改良，但主要集中在胃壁穿刺孔方面[19-22]。需内镜辅助，以及需要依赖镜下直线切割闭合器的本质，仍没有改变。
3.3腹腔镜胃腔内手术的疗效
本研究中多孔腹腔镜手术采用胃壁3处穿刺方式取代了需要术中胃镜配合的胃壁2孔穿刺方式。这与西村廣大等[23]采用的3孔式腹腔镜胃腔内手术类似。这种手术方式具有3个技术优点：(1)胃壁的Trocar布局由最初的“线性”改为“三角型”，这种改良使操作更为便捷，避免“筷子效应”。(2)胃腔内肿瘤的游离与处理方式，由经典的镜下直线切割闭合器切除及闭合改为采用超声刀或单极电凝完成切除后手工缝合创面。这种改良可以尽量避免正常胃壁组织的切除以及对贲门结构和抗反流功能造成的影响。(3)所有操作在胃腔内进行，可以避免肿瘤的腹腔播散。本研究结果表明：未发现SMT复发患者。这与文献报道的胃腔手术具有较好的远期生存率一致[24]。笔者认为患者预后较好可能与下列因素有关：(1)贲门周围SMT很少发生肿瘤破裂，胃腔内手术可实现肿瘤学安全切除范围。(2)贲门周围SMT中平滑肌瘤比例较高，而平滑肌瘤具有良好预后。(3)贲门周围SMT的占比第2位为胃肠道间质瘤。手术切除后预后良好[24]。
3.4腹腔镜胃腔内手术的进一步改进
腹腔镜胃腔内手术的两个主要难点，分别是胃壁穿刺的建立与胃腔内视野的维持。基于此，笔者拟进一步设计针对近贲门处与近幽门处不同部位的胃壁Trocar布局，使手术视野更为直观，以及避免视野因素增加手术难度。同时采用5mm镜头或可旋转镜身的胃腔内镜头、可旋转的手术器械，降低手术难度[25-27]。尤其对于现有技术处理困难的胃小弯侧近贲门处偏前壁的腔内性病变，可首先通过腹腔镜手术游离胃周围使胃具有一定的活动度，然后通过改良可旋转的胃腔内镜头完成胃腔内手术。
综上，改良完全腹腔镜胃腔内手术治疗胃贲门或幽门周围SMT安全可行。这可以作为不适合内镜切除的特殊部位SMT的一种补充治疗方式[28]。
利益冲突作者声明不存在利益冲突
参考文献参考文献略
本文引用格式马志明,刘天舟,刘晶晶,等.改良完全腹腔镜胃腔内手术治疗贲门或幽门周围黏膜下肿瘤的临床疗效［J］.中华消化外科杂志,,18(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03..
MaZhiming,LiuTianzhou,LiuJingjing,etal.Clinicalefficacyofmodifiedtotallylaparoscopicintra-gastricsurgeryforsubmucosaltumorsadjacenttothegastriccardiaorpylorus［J］.ChinJDigSurg,,18(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03..
(收稿日期：-12-30)
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