营养案例重度营养不良患者肠内营养支持
营养不良可引起低血糖、低血压、低体温、贫血等相关并发症，重度营养不良可造成机体抵抗力下降，身体水肿、甚至危及生命。肠内营养支持治疗能为危重症患者提供人体所需的营养素，有助于促进肠道运动，维护肠黏膜功能，减少细菌移位，降低能量消耗，是简单安全、经济有效的治疗途径。近期，中国人民解放军第医院普通外科收治1名因幽门梗阻不能进食导致重度营养不良的患者，因其营养状况极差，不能立即手术，通过为期半年的肠内营养治疗，身体情况得到改善，并顺利手术康复，现报道如下。
1病例介绍
患者女，39岁，因误服电解液后腐蚀消化道而致幽门梗阻，反复呕吐，不能进食，医院，均给予全胃肠外营养及对症治疗，但症状未见明显好转，半年时间体质量由健康时的60.5ｋｇ下降至30.1ｋｇ。患者就诊于我科时，营养状态极差，BＭＩ：11.7，ＮＲＳ 评分3分，皮下脂肪几近消失，皮褶厚度不足0.2cm，皮肤松弛，四肢肌肉严重萎缩，四肢运动出现障碍，不能下地活动，前臂不能抵抗重力，肌力评分2分，床上活动需要家属协助，基本丧失生活自理能力。泛影葡胺上消化道造影检查示：胃窦狭窄伴不完全性梗阻，需手术解除梗阻，但因患者营养极差，不能耐受手术，遂决定先改善患者身体营养状况后再予手术。改善营养方式：留置鼻空肠营养管，给予肠内营养治疗。
治疗方法：①置管 使用螺旋型鼻空肠营养管（纽迪希亚复尔凯，型号），为不透Ｘ光聚氨脂管，长度cm。一般情况下盲插置管，通过引导钢丝置入胃内后取出导丝，8～12ｈ后，鼻肠管在胃肠动力的作用下自行通过幽门。此患者因幽门梗阻，插入鼻空肠营养管后3ｄ未能自行通过幽门，遂在胃镜辅助下使营养管通过幽门狭窄部，成功置入空肠内；②肠内营养 首先继续给予肠外营养治疗，同时经鼻空肠营养管给予肠内营养，逐渐由全胃肠外营养支持过渡到全肠内营养支持。留置鼻空肠营养管第1天，将温度适宜的ｍL葡萄糖氯化钠注射液由肠内营养管缓慢滴入，患者无不适症状或体征；置管后第2天遵医嘱给予加热后的肠内营养混悬液（TPF1.0），维持20ｍL·ｈ﹣1缓慢滴入，患者未出现特殊不适；置管后第3天，肠内营养增加至ｍL，滴注速度为40ｍL·ｈ﹣1，患者出现轻微腹胀，减慢肠内营养的输注速度，减至每天ｍL，滴注速度为30ｍL·ｈ﹣1，维持3ｄ，患者未出现不适，后逐渐增加肠内营养使用量，直至每天ｍL经过10ｄ观察，患者回归家庭，进行家庭肠内营养治疗（肠内营养混悬液TPF1.0，每天4瓶共ｍL）。
经过半年的肠内营养治疗，患者体质量升至60.6ｋｇ，肌力、身体状况得到明显改善，总蛋白61.4ｇ·L﹣1，白蛋白31.6ｇ·L﹣1，血清钾3.89mmol·L﹣1，血清钠.5mmol·L﹣1，血清氯.2mmol·L﹣1，血清钙2.17mmol·L﹣1。在全麻下成功施行腹腔镜胃空肠吻合术，术后经过半个月抗炎、肠内营养治疗，恢复良好，逐渐恢复经口饮食，顺利出院。
2讨论
患者经过长时间住院、多次转院治疗，身体状况未见好转，反而恶化，患者对疾病的治疗几乎失去信心，来我院时，身体状况极差，目光呆滞，医护人员与其沟通时，不是很配合。肠内营养置管对患者来说是一种主观症状较明显的刺激行为，患者在置管过程中会出现恶心、呕吐等反应而拒绝配合置管。护理人员应积极与患者沟通，就其自身疾病及肠内营养的相关知识进行全面、详细的讲解，帮助其了解相关治疗、护理的操作及肠内营养治疗对疾病治愈的重要意义，消除患者的不良情绪，提升患者的配合程度，帮助其建立最终战胜疾病的信心。
堵管的预防与护理
营养管的通畅与否直接关系到肠内营养治疗是否能顺利进行，导管堵塞是肠内营养最常见的并发症，其发生原因与导管位置、内径大小、营养液内容物、留置时间及护理质量等密切相关。为预防堵管，我们选用荷兰复尔凯螺旋型鼻空肠营养管，主要材料为聚氨酯，材质较软，管径合适，耐酸，利于患者耐受。医护人员每间隔3～4ｈ，每瓶肠内营养液满注前后，利用20ｍL注射器抽取2～3管温水脉冲式冲洗肠内营养管。为避免堵管，将药物碾成粉末状完全融入水中注入营养管，注入结束后后用20ｍL温水脉冲式冲洗营养管。
误吸的预防与护理
误吸为肠内营养中最危险的并发症。该患者肠内营养管是在内镜协助下插入的，已经插入到预定位置，应经常检查、妥善固定肠内营养管，每次在输注营养液前，检查营养管是否在原来位置，避免因导管移位或者脱出而发生误吸；一旦发现误吸，应立即停止营养液输注，迅速吸净气道、口鼻内液体，利用负压吸净胃内营养液，密切观察患者呼吸、血氧饱和度等。腹胀、腹泻的预防与护理 给予肠内营养期间，腹胀、腹泻也是比较常见的并发症。对此，我们指导患者家属加热肠内营养液，使输注到患者体内的营养液温度在38～40℃；此外，患者出现轻度腹胀时，及时调整营养液的输注速度，遵医嘱使用助消化药物；操作时，注意无菌操作以防营养液污染；每瓶营养液输注时间不能超过24ｈ，以防营养液变质。
预防再喂养综合症
重度营养不良患者营养支持要循序渐进，由少量逐渐增多，因为机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质会导致以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状，即再喂养综合症。治疗和护理过程中注意监测微量元素，尤其是血磷、血钾的变化，注意补充磷、钾、镁和维生素B1。
因该患者营养改善需要较长时间，在患者住院期间肠内营养使用稳定后要转归家庭继续进行肠内营养治疗，所以该患者在住院期间使用肠内营养时要指导患者家属学会使用肠内营养，尤其是各种并发症的观察和预防。开始使用肠内营养时，护理人员每次操作应对患者家属详细讲解，慢慢指导患者家属动手操作，至出院时，患者家属能基本掌握肠内营养的使用方法，各种并发症的观察及预防方法。告知患者回归家庭治疗期间如出现相关并发症应及时就诊处理。在患者回归家庭肠内营养治疗期间，利用
