行广泛的分离否则将引起更广泛的肠粘连,也为下次粘连性肠梗阻的发生埋下伏笔

需要强调的是行肠外排列术使用的缝线材料:在缝合肠系膜时使用的是可吸收线其目的是在小肠按术中要求完成“正常的粘连”后,缝线已吸收,不致因缝合不当引起永久的肠机械性肠梗阻但在临床实际应用时,我们发现一些医生使用的是较难吸收的丝线,其结果是一旦排列不当,无法靠等待与非手术治疗来消除手术后并发症

丝线缝合在肠壁与肠壁之间,如果肠道功能恢复而缝线仍固定在两肠管之间,就可能引起肠浆层与肠壁全层的破裂,最终导致肠瘘的发生因为问题较多,现今国内外外科临床已很少使用外排列术有治疗幽门梗阻关的权威文献则罕见

解决粘连性肠梗阻没有一劳永逸的方法除了采用上述各种方法减轻粘连发生外,最好的办法就是总结每次发生粘连性肠梗阻的发生规律避免进食引起粘连性肠梗阻的方式与食物,比再次手术还重要只有在反复注意生活方式后仍频繁发生粘连性肠梗阻者, 才考虑行肠排列术[ 5 ]肠排列术后仍要注意改变生活方式粘连性肠梗阻发生后,如果能有较长时间的无症状“安静期”,肠壁较少发生炎症水肿,粘连会逐渐由瘢痕性粘连向膜性粘连演化,肠梗阻发生率也会变小中医所谓剖腹术后元气大伤,需要多年才能积聚元气,从某种程度上讲就是强调了安静调养,等待粘连松解的作用

明确可以引起肠粘连的补片有聚丙烯网片与涤纶布这类材料可磨损肠壁,刺激幽门梗阻理疗肉芽增生,可有利于腹腔开放病人的临时腹腔关闭及创面的植皮,但不利于腹壁的永久重建不断的磨损与肉芽增殖将可引起网片下与网片周边的广泛肠粘连肉芽还可生长于补片的网眼内,使网片极难去除网片挛缩变形后就可引起肠梗阻长时间的磨损还可引起肠管破裂导致肠瘘的发生

4.3 肠内排列术

与传统方法相比,在肠排列术后的11～14d即可拔管否则,因肠道蠕动恢复,可引起病人腹痛症状此时,粘连已形成,过长放置,意义也不大

肠排列术是在粘连性肠梗阻反复发生,无有效的治疗手段时最后使用的一种治疗手段不是首选的手段,不宜广泛应用病人因单纯的索带粘连引起的肠梗阻,在切断索带、松解梗阻的肠管后并不需要行复杂的肠排列术仅在肠粘连肠梗阻反复发生,经两幽门梗阻的中药治疗次以上手术仍发生肠粘连肠梗阻的病人才宜施行;少数病人在经历了广泛的肠管分离后,肠壁粗糙,肠浆膜层大量破损,预测粘连性肠梗阻将不可避免地发生,亦可在术后进行肠排列术国外文献报道,仅有10%左在的粘连性肠梗阻病人需行肠排列术这与我们的手术经验相符

捷径手术即短路手术,是治疗粘连性肠梗阻的传统方法之一它是肠粘连肠梗阻部位无法分离时的权宜之计通过长期临床观察发现,术后肠梗阻仍会反复发作由于局部形成一个小循环,以后梗阻部位再通时,反而使腹胀加剧,更易发生肠梗阻通过对接受捷径手术病人再手术时发现,短路的肠管因无有效的腔内营养,肠管多萎缩、肠壁菲薄,手术分离时原旷置肠管极易破损,破损后不易修补旷置肠管肠腔于无正常肠幽门梗阻怎么造成的液经过,缺乏抑制细菌增殖的因素,肠腔内细菌会过度增殖,加之肠黏膜萎缩,极易发生肠道细菌或毒素易位,引起寒颤发热因此,对无法分离的粘连性肠梗阻,特别是炎性因素为主的肠梗阻,施行一个短路手术,还不如不做任何操作其实粘连性肠梗阻大多可缓解当然,作为一种姑息治疗手段,跨过癌性梗阻的短路手术,仍可施行

5.2 避免不必要的空肠与回肠造口

正确的饮食方式应是少量多次摄入,即所谓“少食多餐”避免肠内容物在瞬间增多,使粘连肠管下坠成角频繁发生粘连性肠梗阻的病人,不宜进食食糜成团的食物一是尽量少进食不溶性膳食纤维,如韭菜、竹笋或笋干等,即民间所谓的粗纤维;二是少进食含鞣酸的食物,如柿、山楂与枣这些食物内的鞣酸会使蛋白质幽门梗阻瘤变形并与之形成团快,进入肠腔后不易为消化液与小肠的机械运动所粉碎,在肠管粘连吊置成角处形成梗阻

已证实的可减少腹腔粘连的补片是聚四氟乙烯但其抗张强度较差,故有将聚丙烯网片与聚四氟乙烯粘贴在一起的制品,充分发挥聚丙烯的抗张能力与聚四氟乙烯的抗粘连能力,但聚四氟乙烯面必须放在腹腔内脏面,否则,效果适得其反

当,可导致空肠吊置成锐角形成机械梗阻严格意义上讲,这也是一种粘连性肠梗阻,即人工缝合造成腹壁与空肠造口间的粘连,稍有不当即可引起梗阻

近年来,随着各种人工补片的使用,因补片使用不当所致的肠粘连肠梗阻时有发生,严重的还可导致肠瘘的发生针对腹腔缺损,使用补片进行修补的方法有覆盖式( onlay) 、填充式( i小儿幽门梗阻的症状nlay)和内衬式( underlay) 最易发生粘连的是内衬式,由于补片直接与腹腔接触,极易发生肠粘连

6 防止肠粘连肠梗阻发生的非手术方法

4.2 肠外排列术

尽量使用可吸收缝线完成结扎、缝合,使用吻合器、缝合器完成消化道的重建避免大量使用丝线所形成的丝线肉芽肿与粘连术中操作时,轻柔地对待组织,避免反复揉搓挤压避免长时间阻断肠管的血供,减少肠缺血的时间,减轻肠壁的炎症水肿

仍在采用的肠排列术是肠内排列术肠内排列的方法分为顺行与逆行顺行法拔管时不易形成造口瘘,但有引起肠套叠之虑逆行性虽可避免拔管时的肠套叠,但又有拔管时形成盲肠瘘的可能

5.4 腹腔内避免使用引起粘连的人工补片

5.3 尽量不做捷径手术

肠排列术的主要不足是增幽门梗阻 支架加手术操作的面积,延长手术的时间要完成肠排列,需要反复多次挤捏肠管,增加了肠管充血水肿变通的办法是行局部排列,即仅排列管壁粗糙的部分肠管临床医生需要据手术经验、分离范围与程度和病人全身状况,权衡利弊,决定取舍

4 肠排列术防止肠梗阻的发生

5 预防术后肠粘连肠梗阻的一些经验性手段

减少不必要的分离,针对肠瘘、粘连索带、局部粘连引起的肠梗阻,术前明确病变远近端的肠管通畅,在将瘘切除重建消化道、松解索带与局部粘连后,不需要进

较为理想的腹壁修补方法是使用覆盖式修补,在里层有一层腹膜组织或疝囊组织,其外再加上聚丙烯网片修补如能通过腹直肌鞘分离技术在腹膜组织前加一层腹直肌组织再加聚丙烯网片加固则更佳

5.1 一般原则

改幽门梗阻表现变生活方式是防止粘连性肠梗阻频繁发生的重要手段这是常为临床医生与病人同时忽略的问题手术不是解决疾病的惟一方法如病人不改变生活方式,“大吃大喝”,即使施行了肠排列术,病人仍会有肠梗阻的发生

4.1 肠排列术的适应证

7 结语

标准的空肠造口要求进行荷包包埋、隧道包埋与腹壁吊置如与腹壁吊置不

坏死组织的清创适可而止否则,清创所留下的创面将是粘连形成的基础清创后创面渗出的血液也是引起粘连形成的物质但对游离在腹腔内的坏死、破碎组织则要尽可能消除清除的最好办法就是使用生理盐水进行腹腔冲洗

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