新经自然腔道内镜手术在感染性胰腺坏死中的
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导读急性胰腺炎是常见的内科急症，从病理学上可分为间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎，后者约占20％，预后不佳，死亡率达8％～39％。其中约2/3的坏死性胰腺炎可保持无菌性坏死，不需要有创干预；另外1/3的患者可继发坏死组织感染，出现感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis，IPN），或称胰腺脓肿。IPN主要发生于急性胰腺炎后期（4周后），可继发严重的脓毒血症甚至多脏器衰竭，是急性胰腺炎患者的主要死因之一。
IPN的发生一般认为与肠道细菌移位有关，胰周大量坏死、渗出导致肠麻痹、肠道功能紊乱，引起小肠细菌过度生长；肠壁水肿、血流灌注不足增加肠黏膜通透性，从而引发肠道菌群移位继发IPN。既往通过手术对胰腺坏死组织进行清创是治疗IPN的绝对适应证，但开放手术存在着较高的并发症发生率及死亡率，文献报道实施外科清创手术总体病死率高达11.4％，特别是在发病4周以内实施开腹清创死亡率可高达20.3％。外科手术因创伤大、并发症多、死亡率高，已逐渐被一些微创的非手术治疗方法所取代。针对IPN的治疗方式的选择是目前IPN治疗领域的研究重点，本研究就新经自然腔道内镜手术（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）应用于IPN的治疗进展进行综述。
一、新NOTES技术的兴起
NOTES概念的提出已近20年，利用该技术可经自然腔道（食管、胃、大肠、膀胱等）置入软式内镜，对腹腔或胸腔脏器进行诊断性或治疗性操作，具有微创、体表无疤痕的特点。多年来的研究表明，与腹腔镜外科相比，传统NOTES无显著优势，该技术研究和应用的热潮趋于平静和理性。近年来，随着治疗性内镜技术的发展和创新，更多疾病成为内镜治疗的适应证，如经口内镜下肌切开术、经口内镜下幽门肌切开术、超声内镜引导下IPN引流清创术、胰腺假性囊肿引流术等。上述手术方式既继承了传统NOTES使用内镜作为诊疗工具、建立手术通路短的核心本质，又在此基础上有所创新和提高，可将其统称为新NOTES技术。近年来的研究表明，通过以新NOTES为代表的微创手段进行胰周坏死组织的清创引流，可显著改善IPN的疗效。
二、NOTES治疗IPN介入方式的选择
1.内镜下穿刺引流术
年Rogers等首次介绍常规内镜下穿刺引流（conventionaltransmuraldrainage，CTD）的概念。首先在内镜下观察胰腺脓肿压迫胃壁引起的压迹，然后运用透壁穿刺技术穿刺，建立脓肿和胃壁的通道，推入导丝进入脓腔内，然后扩张窦道，最后放置一根或者多根塑料支架达到持续引流的目的。年一项为期7年的随访研究首次对CTD进行大规模系列评估，该研究纳入33例接受内镜下经胃壁穿刺或者经十二指肠壁穿刺的患者，总体成功率为82％，复发率达12％，并发症发生率为2％。这项技术的局限性在于必须找到脓肿压迫胃壁或者十二指肠壁的压迹，对于未压迫胃壁或者十二指肠壁形成压迹的脓肿无法进行穿刺。实际上42％～48％的胰周积聚物并未压迫胃壁形成压迹。不过，随着超声内镜技术的出现和发展，最终克服了CTD的局限性。年Wiersema报道第一例完全借助超声内镜引流的病例。超声内镜引导下透壁穿刺引流（EUS-guidedtransmuraldrainage，ETD）的开展，从真正意义上实现了内镜下穿刺引流的技术。ETD通过多普勒超声能够识别和避开大血管，大大减少了出血的风险，还能够实时测量胃壁和囊腔之间的距离，选择不同型号的引流导管或者支架，从而保持有效引流。另外它还能够识别感染性坏死内有无固体坏死物成分，确定引流的方式，更重要的是ETD能够穿刺未形成压迹的感染性坏死，大大拓宽了穿刺引流的适应证。
2.内镜下金属支架置入术
传统的ETD引流主要放置直径较小的塑料支架或者留置鼻囊肿引流管冲洗，引流通道较小，容易造成引流不充分，只适合脓液的引流，对于大量坏死组织的脓肿效果欠佳。全覆膜自膨式金属支架（fully-coveredself-expandingmetalstents，FCSEMS）的出现一定程度上改善了引流不畅的问题，文献报道超声内镜引导下放置FCSEMS引流IPN可以减少内镜重复操作的需求，提高治疗成功率，减少引流时间。最近的一项回顾性研究观察了例患者（胰腺假性囊肿患者占53％、胰腺脓肿患者占47％）放置FCSEMS的临床疗效，发现成功放置支架的患者占97％，其中短期和长期临床成功率分别为94％、85％，并发症发生率达21％（感染11％、出血7％、穿孔和支架移位3％），胰腺脓肿的长期临床有效率为82％。IPN引流最初应用的是胆道FCSEMS，虽然支架内径较大，能够提供较好的引流效果，但是支架内径还不足以让内镜通过。后来出现的食管FCSEMS内径更大，能够允许内镜通过支架到达坏死囊腔内。Trikudanathan等使用食管FCSEMS对10例IPN患者实施引流，平均行3次内镜清创，有效缓解率可达90％，长期随访发现2例患者因为支架移位和堵塞导致感染加重。文献报道食管FCSEMS的引流经验相对较少，而且支架移位发生率并不低。不过双蘑菇头金属支架的出现使支架移位的可能性降至最低，很有可能替代食管支架应用于IPN的引流。这种新型支架两端凸起类似蘑菇头，两端直径为21～24mm，支架管腔的直径为10～15mm，这样可以减少支架移位的风险。双蘑菇头支架的内径足够大，可以允许内镜通过，从而内镜可以进入脓腔进行清创。
3.经胃内镜下坏死组织清除术
上述两种技术均不是真正意义上的NOTES，因为均属被动引流法，用NOTES技术治疗IPN必须实现内镜的“自由”探索，并且发挥出内镜清除坏死组织的优势。对于IPN单纯依靠支架引流很难引流彻底，容易形成残余脓腔导致病情迁延不愈，因此如何能够彻底清除坏死组织显得十分重要。随着内镜技术的发展，出现了内镜直视下坏死组织清除术（directendoscopicnecrosectomy，DEN）。该技术首先在超声内镜引导下使用19G细针经胃壁穿刺脓肿，确认在位后经穿刺针置入0.英寸导丝，然后进行造瘘，置入10F或6F造瘘套管，使用扩张气囊扩张窦道直径至8mm，最后放置2个或更多个7F双猪尾塑料支架和6F鼻囊肿引流管，用1L生理盐水24h持续冲洗鼻囊肿引流管；几天后使用扩张球囊将窦道扩张至15～18mm，扩张成功后可在内镜下利用活检钳、圈套器、鼠齿钳等器械清理坏死组织，还可以注水冲洗脓腔。DEN可间隔几天重复进行，每次DEN结束后可放置多个7F双猪尾塑料支架进行引流，直到除去大部分坏死组织。DEN是一类经胃的NOTES，符合NOTES经自然腔道路径的定义，因此可称之为“狭义”的新NOTES技术。对于放置金属支架后难以实现有效引流的IPN患者，可以再次通过上述DEN手段进行坏死组织清除，也属于新NOTES技术的范畴。
4.经皮内镜下坏死组织清除术（percutaneousendoscopicnecrosectomy，PEN）
与DEN相比，PEN有着更广阔的应用前景。PEN相较DEN有几大优势：不需经验丰富的超声内镜技术、在体外可以直视内镜的操作、内镜操作空间大、体表窦道闭合比胃壁窦道闭合容易。PEN的前提是先行经皮穿刺引流，待窦道成熟以后逐级扩张窦道至28～30F，然后沿窦道留置外套管（如腹腔镜的通道），内镜通过外套管和窦道进入脓腔清除坏死组织，可以边冲洗边清除坏死组织。PEN与视频辅助腹膜后清创（videoscopicassistedretroperitonealdebridement，VARD）比较类似，VARD一般都由外科进行，通常使用腹腔镜、经皮肾镜、膀胱镜等硬镜操作。PEN则使用软式常规内镜，镜身活动度大，更加灵活，更容易沿窦道进入脓腔，尤其是对于一些硬镜难以抵达的腔隙更有优势。一项来自印度的研究表明，即使在清醒镇静条件下也可以安全有效地实施PEN，该研究中15例患者接受治疗，14例平均行5次经皮内镜清创引流后好转，2例出现轻度不良反应，1例转外科手术后因器官衰竭而死亡。医院消化内科急性胰腺炎小组回顾性分析年以来6例IPN患者行PEN数据，发现6例共计行13次PEN治疗，均好转出院，其中1例出现胰瘘，经治疗后好转，无严重并发症发生。PEN有其独特优势和安全性，不过需要进行多中心大样本的对照研究进一步明确有效性和安全性。
三、新NOTES治疗IPN的临床策略
内镜下的穿刺引流我们称之为内引流，而经皮穿刺引流则为外引流，如何选择引流方式则是根据IPN的脓腔位置确定。如果脓腔靠近胃壁/十二指肠壁可选择内引流，靠近体表距离胃壁/十二指肠壁位置较远时考虑外引流。内引流时对位于胰腺体部或尾部的IPN，经胃途径通常是最佳的，而局限于胰头部的脓腔可以选择经十二指肠壁穿刺。外引流的途径一般选择经后腹膜路径比较安全，引起腹腔感染的概率较小。当然如果脓腔靠近前腹壁，也可以选择经腹腔穿刺。
IPN应进行穿刺引流，但是何时进行介入引流尚存在争议。有报道提出推迟至胰腺炎初次发病后2周干预，可减少介入相关并发症发生并有效降低死亡率，情况允许下推迟4～6周则更加理想。最近有研究指出感染性坏死的所有介入操作尽量推迟进行，直到坏死组织包裹完全。病程早期胰周渗出、坏死尚未包裹，此时进行介入操作可能导致感染扩散，但是如果出现严重的脓毒血症或病情进展迅速，还是推荐尽早穿刺引流。
年荷兰急性胰腺炎研究小组进行了一项多中心随机对照试验（PANTER实验），纳入的88例患者随机分成微创升级治疗组和开腹清创组。微创升级治疗组第一阶段选择经皮穿刺引流或内镜下穿刺引流，72h后复查增强CT进行临床评估，依据引流情况可直接进入第三阶段或者在第二阶段再次进行穿刺置管引流；72h后再次评估，如果引流仍得不到有效改善的话，推荐进行第三阶段——VARD。年，新英格兰杂志发表了他们最终的实验结果，与开腹坏死组织清除术相比，微创性升级疗法降低了复合终点（严重并发症或死亡）的发生率，该研究为当前胰腺坏死感染的微创治疗提供了重要的循证医学证据。年荷兰开始一项为期4年的多中心随机临床对照研究，观察内镜微创升级治疗和外科清创升级治疗的疗效。内镜微创升级治疗首先进行内镜下穿刺引流并置入2根7F双猪尾塑料支架和1根鼻囊肿引流管，72h后复查增强CT评估，引流效果不佳的进入第二阶段——DEN（如前所述），72h后重新评估，清理效果不佳的可以重复多次进行；外科清创升级治疗首先进行经皮穿刺置管引流（14～20F引流管），优先选择左侧腹膜后路径，可以放置多根引流管改善引流，72h后复查CT评估，引流不佳进入VARD。VARD首先在经皮穿刺引流管窦道做5cm皮肤切口，扩张窦道后沿窦道进入囊腔，在视频直视辅助下，利用长抓钳清除坏死组织，最后放置2根大孔道引流管用生理盐水24h持续灌洗。根据引流情况，VARD可以重复进行。如果无合适的路径进行VARD，则直接转外科开腹清创手术。VARD或微创腹膜后胰腺切除术（minimallyinvasiveretroperitonealpancreatectomy，MIRP）利用经皮导管引流形成的窦道为导向，将腹腔镜沿腹膜后进入脓腔，在直视下进行清创和灌洗。与开腹清创术对比，VARD和MIRP应用于胰腺脓肿引流，明显降低了并发症发生率和死亡率。基于目前的循证医学证据，现在多数中心对于急性坏死性胰腺炎、胰周感染坏死物的引流清创推荐使用微创清创（VARD、MIRP或DEN），外科手术应该避免或者尽量延迟，当微创介入无效或者出现并发症时可以考虑外科手术。
四、并发症及处理原则
IPN行开腹手术的常见并发症有多脏器衰竭、穿孔、伤口感染、出血、胰瘘、肠瘘和腹壁疝等。以新NOTES为代表的内镜下微创手术创伤相对较小，主要的并发症是出血和穿孔。出血通常为穿刺部位的渗血，在穿刺或扩张的时候发生，一般情况下可自行止血；操作过程中穿刺部位持续的出血可以通过内镜下稀释肾上腺素注射、球囊压迫、止血夹和电凝止血等控制出血。术前超声内镜检查避开血管选择穿刺部位十分必要。感染性坏死在行内镜下清创时也经常出现腔内出血，多为少量渗血，可自行停止，持续的出血可以行药物止血或内镜下止血。如果为动脉性出血则情况比较严重，需要立即开腹手术止血或行动脉栓塞术止血。穿孔同样可以发生于穿刺部位或者坏死组织腔内，穿刺部位的穿孔发生于穿刺后造瘘时，或在脓腔壁和胃壁/十二指肠壁距离较远时发生，一般可以通过金属钛夹夹闭和置入覆膜金属支架解决。坏死组织腔内出现穿孔则比较严重，通常需要中转外科手术治疗。腔内的出血和穿孔一般与内镜视野不良和操作不慎有关，因此在行DEN时保持良好的内镜下视野十分重要，在操作时要多冲洗坏死组织，充分暴露坏死组织后再操作，操作时应小心谨慎，手法轻柔。空气栓塞是比较罕见的并发症，有文献报道DEN后出现了空气栓塞，原因可能为使用空气作为注气系统。在DEN操作时使用CO2注气可以避免空气栓塞的发生。
总之，以新NOTES为代表的微创技术应用于IPN治疗有其独特的优势，循证医学证据也表明，相对于开腹手术其可以明显降低严重并发症的发生率和死亡率。以新NOTES为代表的微创技术为IPN的治疗开辟了一条新的途径。
