每日一学15
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基础护理知识与技能15
1病情观察和危重病人的支持性护理
1.急性病容的表现为(★):面色潮红.呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性发热的病人。
如：（1）患儿男,8岁,来院时表情痛苦,呼吸急促,面颊潮红,鼻翼扇动。这种面容表情称为(甲亢面容，急性病容,慢性病容，脱水面容，贫血面容):急性病容。
2.慢性病容的表现为(★):面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。
如：（1）病人，男性,39岁。近日来咳嗽,食欲减退，四肢乏力。入院时病人面色晦暗,消瘦，结核菌检查结果为阴性,诊断为肺结核。病人呈现的面容属于(急性病容,慢性病容,病危面容,二尖瓣面容，贫血面容):慢性病容。
3.嗜睡(★★):病人处于病理性的睡眠状态，可被唤醒醒后尚能保持复时间的觉醒状态但反应较迟钝，一旦刺激去除，则又迅速入睡。
4.意识模糊:病人有定向障碍思维和语言也不连贯，可有错觉、幻觉躁动、精神错乱等，常见于急性重症感染的高热期。另有一种以兴奋性增高为主的意识模糊，伴有知觉障碍，称为谵妄，表现为定向力丧失，感觉错乱，乱语躁动。
5.昏睡(★★):近似于人事不省的意识障碍，病人处于熟睡状态,不易唤醒，虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经)可被勉强唤醒，但很快再入睡,醒时答话含糊或答非所问。
6.昏迷:按昏迷程度分为:①浅昏迷:瞳孔对光反射角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在:②深昏迷:对强烈刺激也全无反应,瞳孔散大,所有反射均消失。
如：（1）病人,女性,53岁。因突起意识障碍伴右侧肢体瘫痪入院。查体:呼之不应，压眶有痛苦表情，角膜反射及瞳孔对光反射存在。护士判断该病人意识状态为(嗜睡、昏睡、意识模糊、浅昏迷、深昏迷):浅昏迷。
（2）意识完全丧失,对各种刺激均无反应及生命体征不稳定属于意识状态的(嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷):深昏迷。
（3）病人,男性,60岁，肝硬化10年。近2日嗜睡，今晨测体温时呼之不应，但压迫其眶，上神经有痛苦表情，该病人的意识状态是(深昏迷、昏睡、嗜睡、浅昏迷、意识模糊):浅昏迷。
（4）病人，男性,29岁。因车祸急诊入院。病人意识丧失，无自主运动，压迫眼眶有躲避反应，此时病人的意识障碍属于(深昏迷、浅昏迷、嗜睡、昏睡、谵妄):浅昏迷。
（5）病人,男性,60岁。因失眠服用地西泮20mg后不能被唤醒，压眶有反应，瞳孔对光反射，角膜反射存在，考虑为地西泮中毒，此时病人的意识为(深昏迷，昏睡,浅昏迷，嗜睡，意识模糊):浅昏迷。
7.瞳孔(★★★)
(1)正常瞳孔:在自然光线下瞳孔直径约为2-5mm，圆形，两侧等大、等圆。
(2)异常瞳孔(★★):瞳孔直径2mm,称瞳孔缩小:瞳孔直径5mm.称瞳孔散大；常见异常:①双侧瞳孔缩小:常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒:②双侧瞳孔扩大:常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等:③瞳孔不等大:双侧瞳孔大小不一。
如：（1）瞳孔散大是指(1mm,2mm.3mm,4mm,5mm):5mm。
8.危重病人的支持性护理
(1)确保安全:对谵妄、躁动不安、意识丧失的病人:应合理使用保护具，以防坠床或自行拔管;确保病人安全。对牙关紧闭或抽搐的病人，可用牙垫或压舌板(裹上数层纱布)放于上、下白齿之间，以防舌咬伤。
(2)眼的护理:对眼睑不能自行闭合的病人，可涂金霉素眼膏或覆盖凡土林纱布。
如：（1）病人,男性,58岁。因肝癌晚期入院,病人出现烦躁不安、躁动,为保证病人安全,最重要的护理措施是(用牙垫放于上下白齿之间;加床挡，用约束带保护病人;室内光线宜暗;护理动作要轻;减少外界刺激):加床挡，甩约束带保护病人
9.急救药品的完好率应达到:%。
2吸氧法
1.氧气简减压器可将来自氧气筒内的压力降低至:0.2-03MPa(★)。
2.氧气筒装表时将总开关打开，放出小量氧气的目的是:清洁该处，防止飞尘吹入氧气表内(★)。
3.单侧鼻导管给氧时,导管插入的长度为:鼻尖至耳重的2/3(★)。
4.停用氧气时先拔出鼻导管，再关闭总开关，放完余氧，最后关闭流量开关。
如：（1）病人，男性,65岁。慢性支气管炎急性发作经吸氧后好转，停用氧气时护士应首先:拔出鼻导管。
5.鼻塞法适用于:长期吸氧的病人(★)。
6.面罩法给氧的流量为:6一8L/min。
7.漏斗法适用于:婴幼儿或气管切开术后的病人(★)。
8.头罩法主要适用于:患儿给氧。
如：（1）患儿，女，1岁。细菌性肺炎入院，目前患儿烦躁不安，呼吸困难，医嘱:吸氧,适宜该患儿的吸氧方式为(单侧鼻导管法、面罩法.鼻塞法、漏斗法、头罩法):头罩法。
（2）患儿，女，10个月。喘息性支气管炎,口唇轻度发绀,该患儿最适宜的给氧方法是(鼻导管法,鼻塞法，面罩法,头罩法,氧气枕法):头罩法。
9.危重病人转运时应采用的给氧方法为:氧气枕。
如：（1）患儿，男,3岁。医院急诊科。患儿从急诊科去病房，最佳的吸氧方式是(鼻导管面罩、头罩、鼻塞、氧气枕):氧气枕。
10.给氧的注意事项
(1)严格遵守操作规程，做好“四防”，即防振、防火、防热、防油。①在搬运氧气简时，避免倾倒,勿撞击,以防爆炸;②氧气筒应放在阴凉处，距火炉至少5m，距暖气1m。
(2)使用氧气时，应先调节流量再插管应用:停用氧气时应先拔出导管，再关氧气开关:中途改变流量时，应先将氧气管与吸氧管分开，调节好氧流量后再接上。
如：（1）病人，男性,56岁。因肺心病需要吸氧，错误的操作是(插管前用湿棉签清洁鼻腔、插管前检查导管是否通畅、先调节好流量再插管、给氧期间不可随意调节氧流量、停用氧气时先关流量开关):停用氧气时先关流量开关。
(3)氧气筒内氧气不可用尽,以防飞尘进入，再次充气时发生爆炸。
(4)持续鼻导管给氧的病人，鼻导管应每日更换2次以上，双侧鼻孔交替插管;鼻塞给氧应每日更换。面罩给氧应4~8小时更换一次。
(5)对已用空和未用的氧气筒应分别悬挂“满"或“空”的标志，以方便及时调换氧气筒。
11.对缺氧和二氧化碳潴留同时并存者，应给予：低流量，低浓度持续吸氧(★★)。
12氧浓度和氧流量的换算法:吸氧浓度(%)=21+4x氧流量(L/min)(★)。
如：（1）吸氧时流量为3L/min,其氧浓度(29%、33%、37%、41%、45%):33%。
（2）病人，女性,60岁。确诊为急性呼吸窘迫综合征,给予面罩吸氧。为了使吸入氧浓度能达到53%，需将氧流量调至(10L/min,8L/min,6L/min,4L/min,2L/min):8L/min。
3吸痰法
1.吸氧时，吸根器的负压为:一般成人吸痰负压为40.0-53.3kPa.小儿应小于40kPa(★)。
2.吸痰的正确方法是：用生理盐水试吸,以检查负压大小、吸痰管是否通畅。护士一手反折吸痰管末端，另一手用止血钳夹住其前端,插入吸痰管，至口咽部吸痰，先吸净口腔时候的分泌物后，再吸气管内分泌物。吸痰时动作应轻柔，左右旋转。向上提拉，吸净痰液。吸痰导管退出后.应用生理盐水抽吸冲洗，以免被分泌物堵塞。
3.每次吸痰时间应:小于15秒(★★)。
4.吸痰的注意事项
(1)密切观察病情，如发现病人排痰不畅或喉头有痰鸣音,应及时吸痰。
(2)为昏迷病人吸痰.先将口启开,再进行吸引;如为气管插管或气管切开病人，需经气管插管或套管内吸痰;如经口腔吸痰有困难，可由鼻腔吸引。
(3)吸痰管的选择应粗细适宜,不可过粗，特别是为小儿吸痰。
(4)吸痰前后,应增加氧气吸入，且每次吸痰时间应小于15秒:以免造成缺氧。
(5)吸痰所用物品应每日更换1-2次，吸痰导管应每次更换。
(6)如病人痰液黏稠，可协助病人变换体位，配合叩击、雾化吸入等方法稀释痰液,使之易于吸出，切不可增大负压，以防损伤黏膜。
如：（1）患儿，女,1岁。诊断为“急性支气管炎”3天，咳嗽、咳痰加重，评估患儿痰液黏稠，患儿自己难以咳出。清理患儿呼吸道首先应选用的方法是(继续鼓励患儿咳嗽排痰、少量多次饮水体位引流、超声雾化吸入、负压吸痰):超声雾化吸入。
（2）护士为使用呼吸机的病人吸痰，发现痰液黏稠不易吸出,错误的处理措施是(叩拍胸背部、增加负压吸引力滴入吸痰药物、滴入生理盐水、雾化吸入):增加负压吸引力。
4洗胃法
1.急性中毒时，应争取在多长时间内洗胃:6小时。
2.口服催吐法适用于:清醒，能主动配合的病人(★)。
如：（1）病人张某,急性中毒，但意识清楚合作，可采用的洗胃方法是:口服;催吐
3.电动吸引器洗胃法的压力应保持在:13.3kKPa左右，以免损伤胃黏膜。
4.洗胃过程中如病人出现腹痛、洗出血性液体应:立即停止洗胃。
5.当中毒物质不明时可选择的洗胃溶液为:温开水或0.9%的氯化钠溶液(★★)。
6.若病人误服强酸或强碱则禁忌洗胃，以免造成穿孔。可遵医嘱给予豆浆、牛奶、蛋清水、米汤等以保护胃黏膜。
7.洗胃时每次灌入的液体量为:~ml(★★)。
8.为幽门梗阻病人洗胃的时间为:饭后4-6小时(★)。
9.根据毒物性质选择洗胃溶液，具体见表1-20。
注1.(乐果)等禁用高锰酸钾洗胃,因其可氧化成毒性更强的物质。
2.敌百虫中毒禁用碱性药物洗胃，因敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏。
3.磷化锌中毒:口服硫酸铜可使其转化为无毒的磷化铜沉淀。磷化锌易溶于油类，应忌用鸡蛋、牛奶、油类等脂肪性食物。
如：
（1）为敌百虫中毒病人进行洗胃时，禁用的洗胃液是(温开水，生理盐水，蛋清水，高锰酸钾液，碳酸氢钠溶液):碳酸氢钠溶液。
（2）病人,女性,29岁。口服地西泮片，被家人发现时呼之不应，意识昏迷，急诊来院。错误的护理措施是(立即洗胃，观察洗胃液颜色，硫酸镁导泻，生理盐水洗胃，监测生命体征):硫酸镁导泻。
（3）病人，男性,60岁。因巴比妥中毒急诊入院，立即给予洗胃，应选择的洗胃溶液是(蛋清水、牛奶、高锰酸钾、硫酸铜、硫酸镁):高锰酸钾。
（4）病人,女性,60岁。因午饭时食用了发芽的马铃薯导致食物中毒,到急诊就诊后医生要对其进行洗胃，首选的洗胃液是(5%醋酸，1%-3%鞣酸，高锰酸钾溶液，1%活性炭悬浮液，硫酸镁):高锰酸钾溶液。
4人工呼吸器适用法
1.简易呼吸器挤压的频率为:10次/min(★)。
2.简易呼吸器每次能挤人多少气体人肺内:-0ml气体(★)。
3.人工呼吸机主要参数的调节(六)，见表1-21。
4.通气量合适:吸气时能看到胸廓起伏，肺部呼吸音清晰，生命体征较平稳。
5.通气量不足:因二氧化碳潴留，病人皮肤潮红多汗烦躁、血压升高、脉搏加快表浅静脉充盈消失。
6.通气过度:病人出现昏迷、抽搐等碱中毒的症状。
如：
（1）病人，男性,65岁。因患慢性呼吸衰竭后应用呼吸机辅助通气时，若病人通气过度，可出现下列哪种表现:抽搐、昏迷。
（2）病人，男性,70岁。因呼吸衰竭进行呼吸机辅助呼吸,提示病人出现了过度通气的体征是(血压升高、脉搏加快;表浅静脉充盈消失;皮肤潮红、多汗;抽搐、昏迷;烦躁不安):抽搐、昏迷。
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