一例跨幽门环周病变的ESD完整切除
一例跨幽门环周病变的ESD完整切除
病
史
简
介
患者，男性，61岁，因“反复反酸不适一年”入院。门诊胃镜提示：萎缩性胃炎，胃窦多发溃疡，病理提示胃窦后壁小弯萎缩性胃炎伴高级别上皮内瘤变。入院后完善放大胃镜精查发现，胃窦肛侧近幽门见大片状黏膜略发黄改变，近累及胃窦全周，累及幽门管，幽门管前壁见一大小约0.3cm溃疡，表面覆白苔。ME-NBI下病变处边界清晰，见MCE密集排列呈类圆形，微血管扭曲严重，局部见灶型MCE消失，微血管扭曲（图一）。图一
术前完善上腹部增强CT等检查未见明显异常。与患者及家属充分沟通后在插管全麻下行胃窦跨幽门环周IIb+IIc病灶ESD术。
术中在ME-NBI下沿病灶外缘标记，标记点外侧黏膜下注射亚甲兰-玻璃酸钠溶液，非抬举征阴性，Flush刀在胃窦部沿病灶周边环周切开（图二）。
图二
在胃窦大弯侧病灶口侧建立黏膜下隧道，剥离至幽门、十二指肠球部后（图三1），切开球部病灶黏膜边界（图三2），完整剥离病灶至固有肌层（图三3）。术后以一10ml注射针筒为轴心固定标本（图三4）。术后患者恢复良好，24小时后拔除胃肠减压，无明显发热、腹痛、出血，无穿孔等并发症。图三讨论：
黏膜下剥离术（ESD）目前是实现消化道早期癌变和癌前病变完整切除的主要微创手段之一，尤其是对于一些困难部位，如食管胃结合部病变、胃窦幽门病变等。这些部位病变的切除，操作难度、操作时间以及术后并发症发生率都远高于其他部位[1]。胃窦部幽门作为一个具有收缩功能的锥形结构，具有抗反流的作用[2]，由于常规前视镜在观察锥形结构尤其时幽门管时可能存在一定的盲区，并且该部位ESD过程中角度的变化又会增加治疗的难度，因此该部位的术前评估及ESD操作尤为复杂[3]，有学者将胃窦幽门部进行了分区，根据病变位置与幽门的关系，分为幽门型（P-type：幽门完全开放时，病变位于距离幽门孔0.5cm范围内）和幽门十二指肠型（PD-type：病变超过幽门达到十二指肠球部）；将胃窦分为四个象限（12至3点，3至6点，6至9点，9至12点）和上下部（9点至3点、3点至9点）（图四）[4]。通过研究发现，病变位于胃窦幽门上半部（9至3点）、累及球部（PD-type）、大于1/2环周（2个象限），都会成为增加操作难度的独立因素，部分跨幽门的ESD甚至需要在球部进行倒镜操作[3]，这需要操作者具有较高的ESD操作技术和经验。幽门型（P-type：幽门完全开放时，距离幽门孔0.5cm范围内）；
幽门十二指肠型（PD-type：超过幽门达到十二指肠球部）；
胃窦四象限（12至3点，3至6点，6至9点，9至12点）；
胃窦上、下部（9点至3点、3点至9点）
ESD的常见并发症出血、穿孔、狭窄，在胃窦幽门部位具有更高的发生率。
出血、穿孔：不同于消化道其他部位ESD，胃窦幽门部位肿瘤的位置、形态结构特殊，蠕动频繁，容易受到胆汁侵蚀等原因[4]，术中及术后发生出血、穿孔并发症的概率也相应增加。充分的黏膜下注射、直视下进行剥离、预处理血管、轻柔操作、避免切割过深损伤肌层、缩短操作时间，都是避免术中及术后迟发性出血、穿孔发生的重要方法。同时，可以配合内镜辅助牵引技术，减少以上并发症的发生。ESD术后出血通常发生在24小时内，少数可发生迟发型出血，除PPI治疗以外，术后出血应尽早内镜介入止血治疗。对于面积较大、操作时间较长、或有主动穿孔的ESD操作，术后应充分胃肠减压引流，适当抗感染治疗，当术后穿孔无法内科保守治疗时，应尽早外科手术治疗。
术后狭窄：术后狭窄是ESD较常见且较为复杂的并发症，通常需要长期、反复的治疗。有研究表明，对于贲门或幽门3/4周径或纵向长度5cm的黏膜病变，ESD术后发生狭窄的几率显著升高[5]。该研究中指出，贲门ESD术后发生狭窄的中位时间为22天，而幽门ESD术后发生狭窄的中位时间为27天。术后狭窄可引起患者不同程度的恶心、呕吐等消化道梗阻表现。但对于此类ESD术后引起的疤痕狭窄，术后可通过球囊扩张[6]、支架置入[7]，配合使用糖皮质激素等方法，可以不同程度地达到改善狭窄的目的，避免了外科手术的巨大创伤。而对于幽门部的短狭窄，球囊扩张的优势往往高于支架置入。本例ESD的操作难点在于：病变占胃窦远端全周，需要进行环周的ESD操作，病变肛侧达到幽门环，因此，为了完整切除病灶，肛侧切缘需跨过幽门进入球部。为防止操作部位穿孔发生，先建立了黏膜下隧道，在隧道中自口侧向肛侧剥离，直至病灶远端切缘，直视下处理血管，控制切割深度，完成病灶完整剥离。对于病灶或切缘在球部的情况，必要时可在球部行倒镜操作，以提高病灶的完整切除率，但这同样对操作者技术水平有较高的要求。对于胃窦幽门环周病变，尽管病变范围较大，手术难度高，然而内镜下切除仍是减少术后创伤、保证器官完整的首选方法之一，术前充分评估，术中仔细操作，即使术后出现狭窄等情况，仍可通过内镜进行治疗，是一种值得尝试和探索的方法。
参考文献
1.AhnJY,ChoiKD,ChoiJY,etal.Proceduretimeofendoscopicsubmucosaldissectionaccordingtothesizeandlocationofearlygastriccancers:analysisofdissectionsperformedby4experts.GastrointestEndosc;73:-6
2.PallottaN,CicalaM,FrandinaC,etal.Antro-pyloriccontractilepatternsandtranspyloricflowaftermealingestioninhumans.AmJGastroenterol;93:-22.
3.LimCH,ParkJM,ParkCH,etal.Endoscopicsubmucosaldissectionofgastricneoplasiainvolvingthepyloricchannelbyretroflexionintheduodenum.DigDisSci;57:-54.
4.JungHoBae,GwangHaKim,BongEunLee,etal.Factorsassociatedwiththeout
