中医药治疗幽门螺杆菌相关性消化性溃疡研究
消化性溃疡（PepticUlcer，PU）是以长期反复发作的周期性、节律性的上腹疼痛为主要临床表现的消化系统常见病，属中医学“胃脘痛”范畴。幽门螺杆菌（Helicobacterpylor，HP）作为导致PU的重要致病因子在现代医学界中得到广泛认同，据有关资料［1］证明，80%以上的PU是由HP引起的，其主要致病机制与胃酸、免疫损伤对胃和十二指肠黏膜自身消化作用有关［2］。现代医学治疗HP相关性PU常采用以质子泵抑制剂或铋剂为基础加上2种抗生素的三联疗法以达到抑制胃酸分泌、保护胃黏膜及根除HP的目的，但是存在不良反应大、易产生耐药性及引起肠道菌群失调等问题。相反，中药在治疗HP相关性PU时不仅能够改善症状，且不良反应和耐药现象较少，复发率低［3］。现对近年来中医药治疗HP相关性PU研究进展综述如下。
01
病因病机
中医学认为HP属于“邪气”范畴，且多具“热”“毒”的性质［4-5］。正如经云“邪之所凑，其气必虚”，这种“热”“毒”之所以会侵犯人体，必定与人体的正气不足有关。当脾胃虚弱时，HP乘虚侵犯胃腑，从而导致HP相关性胃病的发生。HP相关性PU的病因主要有外邪犯胃、饮食伤胃、情志失调等，而HP正是所谓外感之邪。韩立民［6］通过对胃脘痛中医证型同HP感染关系的研究比较，结果发现，胃阴不足、脾胃虚寒证中HP检出率较低，而肝胃郁热、胃中蕴热型HP的检出阳性率最高，说明HP性质偏于热邪，热能灼伤胃黏膜，同时促进脾胃湿热证的形成，而湿热之邪致病往往缠绵难愈，更为HP的入侵及定植提供了有利条件。有研究发现，HP感染引起的溃疡多处于活动期，而活动期机体多表现为湿热证候［7］。由此可见，本病病因为邪毒内犯，正虚邪实是其基本病机。“正虚”主要指脾胃虚弱，“邪实”是指由“邪毒”所致的湿热、寒湿、气滞、血瘀等，其中以湿热之邪多见。
02
HP相关性PU与中医证型
从中医学辨证论治的角度看，发病的不同阶段会有不同的证候表现，所以HP相关性PU与中医证型存在着一定的联系。现代一些中医家也从不同角度证实了这一观点。
田红霞等［8］曾通过聚类分析总结出临床上HP相关性PU有5个中医证型，按照分布频数依次为：脾胃湿热证、肝郁气滞证、脾胃虚寒证、胃阴亏虚证、瘀阻胃络证，其中脾胃湿热证和肝郁气滞证所占比例最大分别为29.9%和25.7%，提示HP相关性PU中医证型以实证为主。张旭东［9］在中医辨证基础上，结合内镜下分型诊断，将例HP相关性PU患者分为脾胃湿热、脾胃虚寒、肝郁气滞、胃阴亏虚4型，同时指出十二指肠溃疡活动期多为脾胃湿热证、脾胃虚寒证，消化性溃疡愈合期和瘢痕期多为肝郁气滞证和胃阴亏虚证，从而证明不同中医证型与PU的分类、分期及HP感染存在显著相关性。李培彩等［10］通过系统检索各数据库～年有关HP感染相关疾病中医证候研究的文献，发现HP相关性PU以脾胃湿热证比例较高，接近50%，而肝胃不和、脾胃虚弱证次之。虽然各医家辨证分型不一，但大量研究结果均显示，PU实证、热证的HP感染率要高于虚证、寒证的患者。
03
中医药治疗
3.1辨证论治郑文军［11］将80例HP相关性PU患者随机分为中药辨证组和对照组，中药辨证组分为肝胃不和、脾胃虚寒、胃阴不足3型，分别给予四逆散、黄芪建中汤合香砂六君子汤、益胃汤合芍药甘草汤施治，对照组予三联疗法，结果显示中药辨证组总有效率为97.5%，显著高于对照组的75%，且差异有统计学意义。兰付胜等［12］在中医辨证基础上将64例HP相关性PU患者分为肝郁气滞、气滞血瘀、胃阴亏虚、脾胃虚寒、肝胃湿热5型，分别给予柴胡疏肝散、失笑散合丹参饮、一贯煎合芍药甘草汤、黄芪建中汤、化肝煎治疗，发现观察组HP根除率、胃镜下溃疡愈合率及总有效率显著高于西药组（P0.05）。刘运雄［13］将本病分为肝胃气滞、脾胃虚寒、湿热中阻、胃阴亏虚、气滞血瘀5型，分别选用四逆散、黄芪建中汤、小陷胸汤合六一散、麦门冬汤、失笑散合血府逐瘀汤等加减。治疗60例，总有效率为95.0%，疗效明显优于采用西药治疗的对照组（P0.05）。
3.2中药复方治疗张有顺［14］采用健脾解毒汤（由白及、黄芪、党参、海螵蛸、黄连、甘草、川贝母等组成）治疗HP相关性PU，并设立对照组（予阿莫西林、硫糖铝、奥美拉唑），结果表明，中药组疗效显著优于对照组（P0.05）。刘红丽等［15］运用自拟健脾清热解毒方（由党参、黄芪、白术、甘草、柴胡、白芍、延胡索等组成）治疗84例HP相关PU患者，与常规三联疗法比较，中药组总有效率为94.05%，且可明显提高患者生活质量。沙泰慧等［16］采用清幽疏肝汤（由柴胡、炒白术、白芍、枳实、半夏等组成）治疗本病，结果显示治疗组中医症状总积分的改善及不良反应发生率明显优于西药组。李林辉等［17］采用健脾解毒汤（由三七、川贝母、甘草、黄连、枳实、香附、柴胡等组成）治疗HP相关PU45例，并与常规三联疗法治疗的对照组比较，治疗组有效率为97.89%，优于对照组80.00%，差异有统计学意义（P0.05）。盖成安等［18］采用补托愈疡汤治疗复发性HP相关性PU50例，有效率达92.0%。陈照基等［19］运用自拟中药汤剂（由柴胡、白芍、陈皮、半夏、太子参、茯苓、炒白术、白及等组成）治疗HP阳性PU30例，结果显示中药能显著减轻本病患者胃黏膜炎症。
综合近年来对HP相关性PU的研究，中药汤剂主要通过以下2个方面达到治疗目的：（1）扶正：以益气健脾为主；（2）祛邪：主要采用疏肝理气、清热祛湿、活血通络等方法。中药抗HP感染讲究整体观念，既要选择抑杀HP的中药，又要提高机体自身免疫力，以达“祛邪外出”的目的。
3.3中成药治疗中成药大多为临床实践创造、总结有效的方剂研制而成，具有运用方便、疗效持久的特点。杨志斌等［20］采用桃园胃病丸（主要成分：黑矾、核桃仁、大枣、生栗子）治疗例HP相关性PU，对照组采用奥抗三联治疗，治疗组治愈率达92.0%、总有效率为95.0%、HP根除率为93.0%，显著优于对照组80.0%、91.0%、81.7%（P0.05）。凌江红等［21］应用健胃愈疡颗粒（组成：柴胡、党参、延胡索等）治疗HP阳性的PU，以常规三联疗法为对照组，结果显示治疗组中医证候疗效、生活质量的改善优于对照组（P0.05）。刘洪波［22］运用康胃散（白及、三七、海螵蛸、珍珠粉、大黄、砂仁、白芍、甘草）治疗HP相关性慢性胃炎及PU80例，结果发现临床总有效率为95.0%，HP根除率为90.0%，胃镜下溃疡面愈合率达93.8%，且治疗组治疗后症状积分及总积分较治疗前显著降低（P0.01），提示康胃散对HP相关性胃炎及溃疡有显著的治疗作用。
3.4中西医结合治疗近年来发现，传统仅采用三联疗法以清除HP的效果差，根除率仅达60%～80%，加上HP对抗生素的耐药逐渐上升、再次感染和复发概率较高，使得治疗效果越来越不理想，故中西医结合已成为目前治疗HP相关性PU的新趋势。彭国强等［23］在三联疗法的基础上采取半夏泻心汤加减，治疗HP相关消化性溃疡例，其临床总有效率、HP根除率优于对照组，而胃和十二指肠黏膜损伤评分明显低于对照组（P0.01）。陈国庆［24］将90例患者随机分为对照组42例和治疗组48例，2组均用西药三联疗法为基础，治疗组加用胃安煎剂（由香附、陈皮、枳壳、佛手、大腹皮、砂仁、木香等组成）治疗，结果显示治疗组有效率为97.91%、HP转阴率为95.83%，均明显优于对照组的85.71%、80.95%（P0.05）。潘秀梅［25］应用柴胡疏肝散辨证加减联合三联疗法治疗30例肝胃不和型HP阳性胃溃疡的患者，对照组采用三联疗法，结果显示，观察组中医证候疗效为933%，显著高于对照组的73.3%；2组HP根除率比较，观察组为90.0%，显著高于对照组的66.7%。魏引廷等［26］加用芪芍安胃胶囊（组成：黄芪、白芍、党参、白术、茯苓、枳壳等）/黄柴安胃胶囊（组成：黄连、黄芩、香附、柴胡、枳壳、蒲公英、海螵蛸等），其疗效优于单纯应用西医三联疗法，前者溃疡愈合率、症状改善率、病灶炎症好转率及HP根除率均高于西药组，且差异有统计学意义（P0.05）。邹志红［27］经研究发现胃疡片联合三联疗法可通过提高PU伴HP感染患者IL-8、TGF-α、EGF、PGE2水平从而改善临床症状，提高溃疡愈合率及HP清除率，提示其作用机制可能与提高这些细胞因子的表达水平有关。
3.5其他综合疗法穆瑞庆［28］采用背俞穴走罐选点刺络拔罐治疗PU，结果显示其有效率及HP转阴率与三联疗法无统计学差异，但可以避免药物毒副作用。柯清林［29］将中药贴剂外敷引入HP相关性溃疡治疗中，取得较好的疗效。治疗组与对照组在症状、HP根除率及溃疡愈合方面无显著差异，但治疗组不良反应出现率明显低于对照组（P0.01）。李咏梅等［30］在胶体铋剂合抗生素的基础上加用针刺治疗HP阳性PU，治疗组总疗效率、HP转阴率及复发率均优于单纯使用西药组（P0.05）。龙千里等［31］运用四联疗法辅以穴位埋线治疗HP相关性溃疡，其溃疡治愈率及总有效率均优于四联疗法。
04
小结
据调查［32］发现，HP感染率近年整体呈下降趋势，但仍处于较高水平。由于抗生素耐药等原因，HP根除率仍不理想，并且易再复发。目前HP已成为各种消化系统疾病的主要病因。中医学认为HP相关性PU基本病机为正虚邪实，应治以扶正祛邪。脾胃为后天之本，气血生化之源，重视扶正，通过补益脾胃元气，疏调气机，脏腑气血才能得以充养，升降相因，机体内环境得以正常协调，胃黏膜屏障功能趋于正常，病理损害得以修复，即使有致病菌存在，也有可能并不致病，或予以祛除。中药辨证施治在改善临床症状、减轻黏膜炎症、减少不良反应和耐药现象有一定的优势，这在一定程度上可能与其既顾“正”又顾“邪”有关。虽然中药对HP的抑杀作用可能不及西药，但中西药联合治疗可增强西药对HP的根除率，减少西药的不良反应。临床实践［33］证明，采用以扶正祛邪为主要治疗目标的基本方药可以达到调整脾胃，驱除“邪气”，与西医四联根除方案联合使用，可以达到杀菌、抑菌之效，并调整全身的免疫力，健胃健脾，形成有效屏障，使机体不利于HP生长和繁殖，最终达到根除HP的目的［34］。中医学整体观念和辨证论治的原则是中医药区别于西医治疗的特色和创新，以往虽不知HP，虽未发现HP，或许今后可能发现除HP外的其他病原体，但中药丰富的品种、复方特有作用及其治则使得中医药在治疗HP相关性PU的临床效果占据一定的优势，值得进一步发掘、研究。但从目前临床报道来看也存在不足，大多数临床试验样本量太少，降低了其疗效的可靠性。同时各家报道的辨证分型不一致、疗效标准不统一也影响了中医药治疗本病的研究进展。且不同亚型的HP其分泌毒素的情况不同，这更为临床研究带来一定的困难。如何建立一套确切有效的中医辨证诊疗系统，设计更有规范性、可重复性的随机双盲前瞻性研究方案仍有待探索。
参考文献（略）
作者：张茜，葛惠男
改编自：《中医药治疗幽门螺杆菌相关性消化性溃疡研究进展》
新媒体编辑：李帆影
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