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临床问答第三期所剑教授就腹腔镜胃肠

所剑教授简介

医院胃肠外科主任

美国胃肠道与内镜外科医师学会(SAGES)会员

中华医学会肠内肠外营养分会委员

中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组委员

中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组委员

中华医学会肿瘤学分会胃肠肿瘤学组委员

中国医师协会外科分会全国委员

中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会常务委员

中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员会委员

中国抗癌协会胃癌专业委员会委员

长期从事胃肠道肿瘤的诊断及综合治疗，以及胃肠道肿瘤的临床及相关研究工作。尤其擅长腹腔镜胃肠道肿瘤微创手术。每年诊治胃肠道肿瘤病例千余例，完成腹腔镜胃癌根治术、大肠癌根治术近千例。

第三期：所剑教授就腹腔镜胃肠手术技术问题答网友提问问题1

贵单位通过哪些检查来进行胃癌术前的精准分期？

所剑教授答

一般情况下，对于胃癌的术前分期，我们首先进行常规胃镜检查，术前分期主要是根据影像学诊断，特别是低张性的饮水法二期增强和超声内镜来进行。医院的放射科配合还不错，因此我们能做到70%～80%的准确率，明确术前分期对我们确定治疗方针很有帮助。我们在工作中发现，超声内镜对T分期，特别是一些相对比较早期的肿瘤的分期，准确率比较高，但是对一些比较晚期的肿瘤，如T3、T4期的肿瘤，它有局限性，而且它对N分期的确定不如CT检查更准确。

问题2

如何看待术前CT在胃癌分期中的价值？

所剑教授答

在这些年的工作中，经过我们与放射科互相间的配合，现在主要采用术前的饮水低张螺旋CT增强。低张就是通过阿托品、莨菪碱这类药物抑制胃动力，然后通过饮水之后进行对比。有经验的医师对T分期可以做得比较准确，个别医师可以有80%的准确率，特别是对淋巴结的分期，在增强的情况下，能够做得非常好。

问题3

请您为我们这些刚开展腔镜胃肠手术的年轻人分享一下您的经验，特别是在血管的辨识、显露及淋巴结清扫方面，让我们年轻人少走一些弯路。

所剑教授答

做腹腔镜的胃肠道手术时，特别是肿瘤手术，淋巴结的清扫是围绕着血管来进行的。在胃的手术方面，有一个T分期方法来进行，主要是根据一些表面标志，纵深结构进行解剖，根据解剖平面来辨认血管，这样把它细分后更方便。识别了表面标志后，它下边就是血管，在解剖的过程中，通过腹腔镜的放大作用，特别是现在的高清腹腔镜、3D腹腔镜，对患者解剖结构的识别非常有帮助。刚开始做的时候肯定会有一些限制，或者会有些辨认不清的地方，有的时候会造成血管误损伤、出血的情况，但随着经验的积累，会做得越来越精细。

问题4

应该如何掌握进展期胃癌的腹腔镜手术指征？目前日本及国内的腹腔镜胃癌手术临床进展如何？

所剑教授答

现在对腹腔镜胃癌手术还没有达成共识。因为对于早期胃癌，腹腔镜手术已经被认为是可行的；但对于进展期胃癌，在选择腹腔镜手术时，一般选择T3a和T3b期的患者。我们尽量选择早期、肿瘤没有突破浆膜的患者，这样不会造成腹腔内播散。目前日本达成的共识是：首先，早期胃癌能够进行手术，但是各个地方均采用腹腔镜的方式来治疗进展期胃癌，只是没有写到指南里。第二，日本也在进行了一些关于进展期腹腔镜手术的临床研究，但目前还没有结果。我了解到的情况是，他们也是主张对一些比较早期的，如T3a期和少数T3b患者进行腹腔镜手术，分期再晚的就不主张用腹腔镜手术了，与我们的观点一致。

问题5

T4期或N1～N2期患者应该行术前新辅助化疗吗？腹腔镜可用于分期检查吗？

所剑教授答

在对N1和N2的患者进行腹腔镜检查时，我们首先要进行总体的分期，如果是T3a期，一般我们不主张做新辅助放化疗；如果是T3期以上和T4期，我们一定先做辅助化疗，再做手术。还有一部分患者，特别是T4期的患者，我们做腹腔镜也是为了拿到资料后再进行术前诊断和腹腔灌洗，这样会得到一个比较精确的分期，向患者解释病情还有决定治疗方案时会更容易，也更易于被患者接受。所以，我们也是在一些比较特殊的情况下才用腹腔镜进行术前分期，如果我们术前能够做比较准确的分期，我们一般就不做腹腔镜探查了，可能直接进行手术。

问题6

对于一些比较大的直肠息肉，病理检查呈阴性，该如何决断？尤其是距肛门5cm左右的大息肉。

所剑教授答

对于距肛门5cm左右的良性息肉，一般来说，我们要经过肛门做一个局部切除，或者做TEM手术，这样能最大程度减少对患者的损伤。一般情况下，我们要尽量切的深一些，因为距离肛门不太远，所以缝合起来并不是很困难。

问题7

胃癌肝转移的患者原发灶、转移灶均能切除的患者可以手术吗？胃弥漫大B淋巴瘤是内科治疗还是手术治疗？内科治疗后复查稳定，还是有病灶的情况下，能手术吗？

所剑教授答

胃癌肝转移的这个问题比较复杂。因为，第一，胃癌肝转移的时候，大部分患者都是多发肝转移，单发的、很容易被切除的肝转移不多见；第二，一旦发生了胃癌肝转移，如果是远端胃，患者又合并幽门梗阻或出血，我们觉得应该进行姑息性手术；如果没有出血或幽门梗阻，我们还是建议患者先进行化疗，再进行外科治疗。对于胃上部癌，特别是需要做全胃切除的情况下，如果转移灶能够同时被切除，我们主张先做手术。但是大部分这种患者的转移灶很难被切除，所以我们会做一个胃造瘘或空肠造瘘来解决进食问题，然后进行其他治疗。如果能达到转化治疗的目的，我们才进行手术治疗，否则的话，这样的患者术后效果不会太好。对于胃弥漫大B淋巴瘤，一旦诊断清楚，我们主张先进行内科治疗，不主张诊断之后立刻进行外科治疗。只有内科治疗后病情稳定，而且肿瘤又复发或者还有病灶残留时，在内科医师的建议下，我们才选择手术治疗。

问题8

远端胃癌根治术目前的标准清扫范围是D2，但消化道重建方式却尚未标准化，胃肠吻合方式多种多样。您青睐哪种重建方式？另外，腹腔镜辅助或完全腹腔镜下重建是否具有可行性？

所剑教授答

关于消化道重建这个问题，多是根据自己的习惯来进行的。现在有各种各样的吻合方式，一般情况下对于小的辅助切口，做毕Ⅰ式吻合的不多，大家多以毕Ⅱ式或Roux-en-Y吻合为主。我们觉得一些比较早的肿瘤，特别是位于胃角和胃小弯附近的肿瘤，做全腹腔镜下的吻合还是有一定优势的，可以使患者的损伤很小。对于早期（T1期或T2期）相对比较小的肿瘤，我们主张做全腹腔镜下的吻合，患者恢复得比较快，而且术后短期内并发症、住院时间好于辅助开口的手术方式。但是对于肿瘤相对较大的患者，因为要把标本拿出来，需要一个5～6cm的切口，在这种情况下，从取标本的切口直接做吻合可能更方便。但至于做毕Ⅱ式、Roux-en-Y还是uncut主要根据个人习惯。

问题9

贵院做胃癌根治术时常规清扫第12p组淋巴结吗？

所剑教授答

一般情况下，常规清扫第12p组淋巴结，尤其是胃下部癌做远端胃癌根治术的时候，我们是常规清扫的。因为本身就要清扫第12a组淋巴结，第12p组淋巴结顺着就清扫下来了，难度不大。

问题10

对于结肠癌肝转移，如果原发灶和转移灶都能切除，贵院术前做辅助化疗吗？贵院结直肠癌靶向治疗用的多吗？

所剑教授答

对于结肠癌肝转移，如果原发灶和转移灶都能切除，我们首先选择手术切除。因为有了肝转移的结肠癌，可能存在梗阻、出血的情况，即使转移灶不能切除，也可能需要做解救性手术；如果转移灶能够切除，我们觉得同时切除比较好。所以在这种情况下，我们一般先选择手术治疗而不是辅助放化疗。对结肠癌有肝转移的患者，如果患者的条件允许，我们推荐靶向治疗。

问题11

关于复发胃癌的手术治疗您有什么建议吗？

所剑教授答

关于复发胃癌的治疗方法，要根据实际情况而定。如果是一个局部复发，应选择手术治疗。但胃癌的复发多是腹腔内的广泛复发，这种情况下，能够进行二次手术的患者不多。所以对于选择性复发胃癌，手术前我们应仔细检查，判定复发类型，再选择手术方案。

问题12

贵院是常规做MDT吗？

所剑教授答

我们经常和内镜科、放射性科在一起来进行MDT讨论，一般1～2周做一次，主要针对病情复杂的患者，多个科室一起讨论还是很有帮助的。

问题13

在腹腔镜左半结肠切除术中，中结肠动脉左右分支常有变异，如何保证断掉血管后预留肠管的长度和血供？

所剑教授答

中结肠动脉经常会分成左右两支来供血，但一般情况下，只要通过术前的血管成像或手术中辨认发现血管弓比较完整（患者不太胖、肠系膜脂肪不是特别多的情况下，辨认起来比较容易），一般不会发生预留肠管导致的血液供应问题。但要综合考虑患者的年龄、是否存在动脉硬化等情况。在左半结肠切除时，我们基本上按照肿瘤的切除原则进行，日本在这方面做了很细致的规定，主要是根据供血血管来决定切除范围，如果供血血管正好供应肿瘤这一段，可从肿瘤上下缘10cm处切除，如果肿瘤位于两根血管之间，以血管为界，应从血管远端5cm处切除。

问题14

直肠癌术中结扎左结肠动脉对肠缺血坏死的影响及注意事项是什么？

所剑教授答

有关直肠癌术中结扎左结肠动脉对肠缺血影响的报道目前较少。但是在临床工作中，我们确实遇到过这样的患者：在肠系膜下动脉根部结扎了肠系膜下动脉、做了淋巴结清扫，同时切断了左结肠血管，结果术后出现了近端肠管的坏死。我们发现对于动脉硬化比较严重的老年人，这种做法对血运还是有一定影响的。所以对待这样的患者，特别是低位直肠癌的高龄患者，还是要尽可能保留左结肠血管。我们进行了这方面的实验研究，经过血管测压和血流状态测定，发现保留左结肠血管对肠管的切缘和预留肠管的血供有明显的改善。

问题15

吻合张力大时该如何处理？

所剑教授答

我们在实践中发现，中国人的乙状结肠相对较长，所以在保留左结肠血管的直肠癌根治术中，发生由于未断裂血管导致张力过高的情况并不多见。术中注意要充分游离，最好游离到接近脾曲这个位置，大部分都可以放下来。某些患者有腹腔炎症或粘连比较严重，大网膜可能对肠管有一定的牵拉作用，这时候只要进行充分地松解，就不会造成张力过大。

问题16

直肠癌经肛门全直肠系膜切除（TA-TME）手术治疗保留肛门的低位直肠癌您怎么看？指征、意义及手术注意事项是什么？

所剑教授答

关于TA-TME手术，目前有不同的看法。从NOTES这个角度来看，TA-TME手术可能是一个新的手术入路和途径。对于一些肥胖的患者，特别是男性患者骨盆比较窄、肿瘤又比较大，如果完全从上腹部入路进行肿瘤分离的话可能有一定难度，这时候如果结合着从下方进行分离，可能会对手术有一定的帮助。但对于比较瘦、肿瘤又不是特别大的患者，是否适合用这种手术方式还是值得商榷的。

问题17

能详细讲一下贵院“七分区法远端胃癌根治术”吗？

所剑教授答

我们总结出来的“七分区法腹腔镜远端胃癌根治术”，主要是通过表面标志来进行分区，包括大网膜及横结肠视野区、脾下及横结肠脾区视野区、胃窦及幽门下视野区、胰腺平面右侧视野区、胰腺平面中央视野区、胃后壁小弯视野区和胃前壁小弯肝下视野区。从表面上看起来是这几方面，主要是为了帮助医师更确切地认识纵深结构。

问题18

溃疡性结肠炎乙状结肠穿孔造瘘术后多长时间可以还纳？结肠炎是否要治疗？将来的吻合口愈合怎么评估？

所剑教授答

溃疡结肠炎发生穿孔，说明结肠炎症比较严重。腹腔感染比较严重的时候，不能做结肠切除，又没有详细的术前检查，所以需要做一个结肠造瘘来达到治疗目的。一般情况我们主张结肠造瘘后至少6个月之后还纳，最好能到一年左右，这样术后的吻合口更安全。由溃疡性结肠炎导致的这种情况，由病情的严重程度来决定下一次的还纳时间，如果经过内科治疗无效，是否需要外科手术干预呢？这要做一个仔细的评估，否则的话会出现一些问题，如肠瘘、便血等，所以一定要慎重。

问题19

关于新辅助放疗后的直肠癌TME手术，预防性造口的指征如何掌握？

所剑教授答

关于新辅助放疗后的直肠癌TME手术，一般情况下，患者的病变位置相对比较低，放疗之前可能会有盆壁的侵犯，所以新辅助放疗后的患者由于局部组织水肿，手术会有一定难度，而且放疗后吻合口愈合肯定会受到影响，所以这种情况我们一般选择做一个保护性造口。虽然做保护性造口后吻合口瘘的发生率不会明显降低，但保护性造口后即使发生吻合口瘘，可能也会由于这个造口的存在，可以减少漏出量，愈合可能更容易些，所以这种情况，我们还是要选择保护性造口的。

问题20

请介绍一下您对超低位直肠癌的手术方式选择策略及心得体会。

所剑教授答

现在患者对生活质量的要求越来越高，而且随着手术技术和器械的发展，对于超低位直肠癌，我们还是会争取保肛。但当肿瘤接近齿状线，做Dixon手术难度比较大时，如果患者的保肛意愿比较强烈，我们就会把它做出一个拖出式的，切除肿瘤之后，把断端直接和肛缘进行吻合，这样也能达到一个比较好的效果。

问题21

胃窦有3个小溃疡，活检均是神经内分泌癌，手术应该选择全胃切除还是远端胃切除？

所剑教授答

首先，在手术之前要做好神经内分泌肿瘤的分级。如果级别很低的，可以做局部切除，3个溃疡比较集中时做局部切除我觉得还是可以的；如果级别比较高，特别是G3级的肿瘤，目前没有数据支持应该切除多大的范围，但做全胃切除还是稍微过了一些。对待这样的患者，做一个扩大一点的局部切除或做胃大部切除，应该能解决问题。

（本文将在《中华外科杂志》年第7期“临床问答”栏目刊发，欢迎

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