直击西医第一站病史采集水肿病例
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病史采集简要病史：
女性，52岁。全身进行性水肿3个月，尿量减少1周门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
评分标准：总分15分
1问诊内容（13分）一、现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无劳累、感染、服用药物。（1分）
(2)水肿：首发部位、发展顺序、发展速度、累及范围和程度，是否凹陷性，是否对称性，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。（2.5分）
(3)排尿情况：尿量减少情况及具体尿量，有无泡沫尿及尿色改变，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。（1.5分）
(4)伴随症状：有无心悸、呼吸困难，有无纳差、皮肤黄染、腹胀，有无怕冷、反应迟钝，有无发热、皮疹、光过敏。（2分）
2.诊疗经过
(1)医院就诊，做过哪些检查：尿常规、肝肾功能、腹部B超。（1分）
(2)治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。（1分）
3.一般情况
发病以来睡眠、大便及体重变化情况。（1分）
二、其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史：有无心脏病、肺部疾病、肝病、肾病、甲状腺疾病病史，有无肿瘤、营养不良史。月经与婚育史。(2.5分)
2问诊技巧（2分）（一）条理性强，能抓住重点。（1分）
（二）能够围绕病情询问。（1分）
病例分析
病例摘要
男性，55岁。上腹饱胀不适半年，加重伴呕吐半个月。
患者半年前无明显诱因出现上腹饱胀不适，进餐后明显，伴乏力，偶有上腹隐痛、反酸，自服“奥美拉唑”后症状稍缓解。近半个月上述症状明显加重，伴呕吐，呕吐物有酸臭味，呕吐后腹胀有所缓解。发病以来睡眠较差，近期尿量减少，有排便，量少。体重下降5kg。2年前体检查14C呼气试验阳性。无烟酒嗜好。
查体：T36.3℃，P次/分，R18次/分，BP/64mmHg，神志清楚，体形消瘦。脸结膜苍白，巩膜无黄染。左锁骨上可触及2枚黄豆大小的淋巴结，质硬，固定。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，上腹轻度压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，不亢进。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb88g/L，RBC3.5×/L。WBC7.9×/L，N0.63，Plt×/L。肝脾功能正常。粪常规：镜检（-），隐血（+）。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断，诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
1初步诊断及主要诊断依据（9分）一、初步诊断（3分）
1.胃癌（2分）
2.不全幽门梗阻（1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（6分）
1.中年男性，慢性进行性病程。（0.5分）
2.有幽门螺杆菌感染史。（0.5分）
3.上腹饱胀乏力，体重明显下降。（1.5分）
4.近期出现呕吐宿食，呕吐后腹胀缓解。（1.5分）
5.消瘦体型，贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大。肠鸣音正常（1分）
6.粪隐血（+）。贫血（1分）
2鉴别诊断（3分）1.消化性溃疡伴幽门梗阻（1分）
2.其他胃肿瘤（如胃淋巴瘤、胃间质瘤）（1分）
3.肠梗阻（1分）
3进一步检查（6分）1.胃镜+活组织病理学检查。（1.5分）
2.腹部及淋巴结B超或CT检查。（1.5分）
3.上消化道X线稀钡或泛影葡胺造影检查。（1分）
4.电解质，肿瘤标志物。（1分）
5.胸部X线片。（0.5分）
6.必要时肿大淋巴结穿刺、活检病理组织学检查。（0.5分）
4治疗原则（4分）1.手术治疗。（1.5分）
2.放化疗。（1分）
3.内镜治疗。（0.5分）
4.限制饮食、营养支持、补液、对症治疗。（0.5分）
5.择期根除幽门螺杆菌治疗。（0.5分）
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