历年考点精编之消化系统疾病中连
年
10月13日
第6章中西医结合内科学
第三单元 消化系统疾病（中）
四、胃癌
1.西医病因 幽门螺杆菌感染是胃癌发病的危险因素。癌前病变：慢性萎缩性胃炎;恶性贫血;胃息肉;残胃炎;胃溃疡;巨大黏膜皱襞症。
2.病理 ①溃疡型肠结核：一般不发生急性穿孔，病变修复过程中肠管变形狭窄。②增生型肠结核：肠壁局限性增厚与变硬，瘤样肿块突入肠腔。
3.转移途径 直接蔓延;淋巴结;血行播散();腹腔内种植。
4.中医病因病机 中医学认为本病的发生多因忧思恼怒，情志不遂或饮食不节，损伤脾胃，导致肝胃不和;或者正气不足，尤其是脾胃虚衰，加之情志、饮食失调，痰凝气滞，热毒血瘀交阻于胃，积聚成块而发病。
5.临床表现
(1)症状：上腹痛，最常见的症状;食欲减退、消瘦、乏力;恶心、呕吐;出血、黑粪等。
(2)并发症：出血;梗阻;穿孔。
(3)伴癌综合征：血栓性静脉炎。
6.实验室及其他检查
(1)早期血常规多正常，中、晚期可有不同程度的贫血，粪便隐血试验阳性。目前尚无对于胃癌诊断特异性较强的肿瘤标记物，CEA、CA50、CA72-4、CA19-9、CA等多个标记物的连续监测对于胃癌的诊疗和预后判断有一定价值。
(2)影像学检查：上消化道X线钡剂造影;增强型CT;MRI;PET-CT扫描;胃镜或腹腔镜及超声。
(3)内镜检查：胃镜检查;腹腔镜检查。
7.早期诊断与鉴别诊断
(1)早期诊断：无症状人群的筛查有助于提高胃癌的早期诊断率。症状人群的筛查也是对高危人群的筛查：消化不良和胃镜检查;患有萎缩性胃炎、胃切除术后、胃癌患者的一级亲属都应该清除幽门螺杆菌的感染。癌前病变包括慢性胃炎和萎缩性胃炎;肠上皮化生;非侵袭性瘤样变;胃息肉;胃切除手术后;家族病史。建议超过45岁或有非典型增生的患者应定期胃镜检查筛查早期胃癌。伴有轻微症状的45岁以下患者可以根据医生经验诊治，无硬性规定。在幽门螺杆菌高发地区，应适当提前检查年龄。
(2)鉴别诊断：①胃良性溃疡，与早期胃癌较难鉴别，一般靠胃镜下活检鉴别。②胃息肉，往往有蒂，胃镜若见表面光滑常为良性，若较大且表面有坏死也可能癌变，需活检鉴别。③胃原发性恶性淋巴瘤。④胃间质瘤。
8.辨证论治
(1)肝胃不和证
症见：胃脘胀满，痛连两胁，口苦心烦，嗳气频作，饮食少进或反胃，舌苔薄白或薄黄，脉弦细。
治法：疏肝和胃，理气止痛。
方药：逍遥散合香连丸加减。
(2)湿热瘀毒证
症见：胃脘刺痛，痛处固定，灼热反胃，食后痛重，脘腹拒按，心下痞块，呕血黑粪，皮肤甲错，或食入即吐，或朝食暮吐，暮食朝吐，舌质暗紫或有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦数。
治法：清热化湿，解毒祛瘀。
方药：失笑散加味。
(3)脾胃虚寒证
症见：胃脘隐痛，喜按恶凉，甚或朝食暮吐，宿谷不化，时呕清水，面色泛白，神疲肢冷，怠倦短气，便溏腹泻，舌质淡胖，边有齿印，苔白润，脉沉细或沉缓。
治法：健脾益气，温中散寒。
方药：香砂六君子汤加减。
(4)胃热伤阴证
症见：胃脘灼热，口干咽燥，纳差喜凉，胃脘嘈杂，痞满吞酸，食后痛剧，五心烦热，大便秘结，小便短赤，苔黄或无苔，舌红绛，脉细数。
治法：养阴清热，和胃止痛。
方药：竹叶石膏汤合玉女煎加减。
(5)瘀毒内阻证
症见：胃脘刺痛，痛处不移，心内痞块，呕吐血水，肌肤甲错，大便乌黑，上腹触及肿物，固定不移，坚硬如石，舌暗紫有瘀斑，脉沉涩或弦滑。
治法：活血祛瘀，解毒抗癌。
方药：失笑散合桃仁四物汤加减。
(6)气血双亏证
症见：面色萎黄无华，骨瘦如柴，头晕目眩，心悸气短，怠倦乏力，腹胀纳呆，上腹部包块明显，舌质淡，苔白，脉沉细无力。
治法：补气养血，扶正固本。
方药：十全大补汤加味。
五、肝硬化
1.西医病因、发病机制
(1)病因：①病毒性肝炎;②酒精中毒;③营养障碍;④工业毒物或药物;⑤循环障碍;⑥代谢障碍;⑦胆汁淤积;⑧血吸虫病;⑨原因不明。
(2)发病机制：①广泛肝细胞变性坏死、肝小叶支架塌陷。②残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团。③自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束。④由于上述病理变化，造成肝内血液循环的紊乱。
2.中医病因病机 常见病因可为肝瘅之后，肝着日久，肝体积损，肝络瘀滞;或感染蛊毒，虫毒结聚、使肝脾受伤，络脉瘀塞(或因长期纵酒、酒毒湿热，内伤肝脾);或因心阳不振，行血无力，血瘀于肝。病位主要在肝()、脾、肾脏，病机涉及全身而非独肝脏之病。
3.临床表现、并发症
(1)一般表现：消化功能低下的症状表现;营养不良和维生素缺乏的症状表现。
(2)内分泌功能失调：出现少尿、水肿与腹水;性激素代谢紊乱所致的性征改变;蜘蛛痣、肝掌等。()
(3)出血与贫血。
(4)门静脉高压症：充血性脾肿大与脾功能亢进;侧支循环的建立与开放;腹水。
(5)并发症：上消化道大出血;肝性脑病;严重感染;肝肾综合征;水电解质紊乱和酸碱平衡失调;原发性肝癌。
4.实验室及其他检查 ①血常规。②尿常规。③肝功能试验。④免疫功能检查。⑤腹水检查。⑥影像学检查。⑦内镜检查。⑧肝穿刺活组织检查。⑨腹腔镜检查。
5.诊断及鉴别诊断
(1)诊断：①病毒性肝炎、长期饮酒病史;②肝功能减退和门静脉高压症的临床表现;③肝脏质地坚硬有结节感;④肝功能实验阳性;⑤肝活检有假小叶形成。
(2)鉴别诊断：①慢性肝炎：主要鉴别依据是肝活组织病理学检查。②原发性肝癌：肝区多有剧烈疼痛;有腹水者多呈血性，其间要找到癌细胞;血清甲胎蛋白(AFP)增高明显且持续性上升，往往超过ng/ml;B型超声波、CT及放射性核素扫描等检查可显示肝癌占位性病变。
6.西医治疗
(1)一般治疗：休息，饮食，支持治疗。
(2)药物治疗：①保肝、降酶、退黄等治疗。如肝泰乐、维生素C。必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素80～mg/天，还原型谷胱甘肽1.2g/天，甘草酸类制剂等。②口服降低门脉压力的药物：普萘洛尔：国内常用量每次10～20mg，每日3次或每次40mg，每日2次;应从小量开始，递增给药。硝酸酯类，如消心痛每次5～10mg，每日2～3次，极量每次20mg。钙通道阻滞药，如心痛定每次10～20mg，每日3次，急症给药可舌下含服。
(3)腹水治疗：①限制钠水摄入。②利尿药：螺内酯和呋塞米联用，每日体重减轻不超过0.5kg。③放腹水加输注白蛋白。④提高血浆胶体渗透压。⑤腹腔-颈静脉引流。
(4)门脉高压手术治疗：适应证为食管、胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗无效;巨脾伴脾功能亢进;食管静脉曲张出血高危患者。包括门-腔静脉分流术、门-奇静脉分流术和脾切除术等。术后并发症为肝性脑病及术后再出血等。
7.辨证论治
(1)脾虚水困证
症见：腹部胀满，肠鸣便溏，面色萎黄，神疲乏力，四肢无力，少气懒言，舌苔薄腻，舌质淡胖有齿痕，脉沉弱。
治法：补脾益气，化湿利水。
方药：加味异功散。
(2)脾肾阳虚证
症见：腹部胀满，入暮较甚，脘闷纳呆，神疲怯寒，肢冷浮肿，小便短小，面色萎黄或白，舌质淡、体胖嫩有齿痕，脉沉细或弦大重按无力。
治法：健脾温肾，化气行水。
方药：附子理中汤合五苓散化裁，或济生肾气丸合五苓散化裁。
(3)肝肾阴虚证
症见：腹大坚满，甚则青筋暴露，形体消瘦，面色黧黑，唇紫口燥，心烦掌心热，齿鼻有时衄血，小便短赤，舌质红绛少津，脉弦细数。
治法：滋养肝肾，凉血化瘀。
方药：六味地黄丸合膈下逐瘀汤加减。
六、原发性肝癌
1.西医病因 迄今尚不清楚，根据高发区流行病学调查，以下因素可能与肝癌流行有关：病毒性肝炎和肝硬化;黄曲霉毒素;饮水污染;遗传因素;其他，如酒精中毒，亚硝胺，农药如有机氯类等，微量元素肝癌流行区，水、土壤、粮食、人头发及血液中含铜锌较高钼较低;中华华支睾吸虫刺激胆管上皮增生而产生胆管细胞癌;微量元素、性激素、放射性物质、寄生虫、酗酒、吸烟、遗传因素等。
2.病理
(1)块状型：直径5cm以上，大于10cm称巨块。
(2)结节型：直径不超过5cm。
(3)弥漫型：有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝。
(4)小癌型：孤立的直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm。
3.中医病因病机 肝癌的病因病机有两方面，一是外因，如外感湿热之邪，饮食不洁，水谷不能正常运行，致水湿内停，日久郁而化热，湿热熏蒸，可致黄疸等。加之痞块日渐增大，复使气机壅塞，水湿难以外泄，可致腹水。另一方面是内因，如七情内伤，会导致气滞血瘀。因肝为刚脏，性喜条达，恶抑郁，情志不畅，肝气郁结，或感受外邪，气滞日久，必致血瘀，渐为肿块，留积于肝，成为肝癌。或正气虚损，邪气乘虚而入，阻滞气血水液，成湿成瘀，而成积聚，且使气血耗损，使病体陷入恶性循环。
4.临床表现 肝区疼痛;肝大;黄疸;肝硬化征象;恶性肿瘤的全身表现为伴癌综合征(自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征);转移灶症状。
5.实验室及其他检查 甲胎蛋白(AFP)();超声;CT;MRI;数字减影血管造影(DSA)、肝动脉造影;PET/CT;肝穿刺病理。
6.诊断及鉴别诊断
(1)早期诊断：典型临床表现的患者不难诊断，但已属于晚期，因此应早期诊断。对凡有肝病史的中年人，尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大，应做AFP、B超等有关检查作出诊断。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP大于μg/L(对流法)或AFP大于μg/L(定量法)持续8周，可诊断为原发性肝癌。
(2)鉴别诊断：与肝脓肿、肝硬化、继发性肝癌、肝非癌性占位性病变、其他上腹部肿物等相鉴别。
7.西医治疗 肝癌的治疗，主要有手术、局部消融治疗、介入治疗、放疗、药物治疗等。手术包括手术切除和肝脏移植;局部消融治疗包括常用的射频、微波、冷冻等手段;介入治疗是通过导管将药物注入肝脏，直接作用于肿瘤的一种治疗方法;而药物治疗包括靶向治疗和化疗。
8.辨证论治
(1)气滞血瘀证
症见：胁痛如锥刺，脘腹胀闷，痛牵腰背，固定不移，入夜痛剧，纳差食少，嗳气泛酸，形体消瘦，肢倦乏力，胁下痞硬，推之不动，呃逆嗳气，便干尿少，手见肝掌，颈、胸背、面部可见蜘蛛痣。舌质紫暗有瘀斑或瘀条状，脉弦涩或涩。
治法：活血化瘀，行气散结，化痞止痛。
方药：血府逐瘀汤合大黄虫丸加减。
(2)肝郁脾虚证
症见：胁肋胀痛、右侧为甚，胁下痞块，时有坠痛，胸闷不舒，恼怒后加重，善太息，恶心纳少食呆，口苦腹胀，心情急躁，下肢浮肿，时有便溏，舌苔薄白或黄腻，脉弦或弦数。
治法：疏肝理气，健脾化湿。
方药：柴胡疏肝散合参苓白术散加减。
(3)脾虚困湿证
症见：神疲乏力，纳呆消瘦，腹胀腹满，胁痛肢楚，腹满肠鸣、有时腹泻。倦怠、肤色苍黄、肝脏肿大，下肢酸软无力、浮肿，周身浮肿或有腹水，严重者腹大如箕，舌质淡，苔薄腻，脉滑或濡。晚期肝癌腹水者为多见。
治法：健脾益气化湿、疏肝软坚化痰。
方药：四君子汤加味。
(4)肝肾阴亏证
症见：胁肋隐痛，绵绵不休，纳少消瘦，自汗盗汗，五心烦热或皮下出血点，心悸少寐，头晕心烦，腰膝酸软，黄疸尿赤，或腹胀如鼓，青筋暴露，甚者呕血，黑粪，舌红少苔，脉细而数。
治法：滋补肝肾，养血柔肝，利水解毒。
方药：一贯煎合知柏地黄丸加减。
试题精选1.患者女性，35岁，胃脘隐痛，嘈杂，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌红少津，脉细。治疗应首选的方剂是
A.沙参麦冬汤
B.生脉饮
C.滋水清肝饮
D.益胃汤
E.玉女煎
(2～3题共用备选答案)
A.AFP
B.γ-GT2
C.异常凝血酶原
D.α-L-岩藻糖苷酶
E.A/G
2.目前肝癌的主要诊断依据是
3.对亚临床肝癌有早期诊断价值的是
参考答案：1.D。2.A。3.C。
单元总结本单元内容较为重要，历年考试多有涉及。涉及的疾病均应掌握，考点大多集中在西医临床表现、诊断，如消化性溃疡、肝硬化并发症、急性胰腺炎病因表现等，中医的分型论治上，对于各型的主证、治法及方药均要重点掌握。
阿虎医学